كيف يحدث اضطراب الشخصية الانفصامية

يعد اضطراب الشخصية الانفصامية (الذي كان يُعرف سابقًا باضطراب تعدد الشخصية) حالة نفسية معقدة من المحتمل أن تكون ناجمة عن العديد من العوامل، بما في ذلك الصدمة الشديدة في مرحلة الطفولة المبكرة، والتي عادةً ما تكون بسبب اعتداءات جسدية أو جنسية أو عاطفية متكررة. ما هو اضطراب الشخصية الانفصامية ؟ يعانى معظمنا من حالات الانفصال الخفيف أو الشرود، الذي يشبه أحلام اليقظة أو ضياع الوقت أثناء العمل في مشروع ما، ولكن اضطراب الشخصية الانفصامية هو شكل حاد من أشكال الانفصال، فهو عملية عقلية تؤدي لعدم وجود صلة في أفكار الشخص أو ذكرياته أو مشاعره أو تصرفاته أو إحساسه بهويته. ويعتقد أن اضطراب الشخصية الانفصامية ينشأ من مجموعة من العوامل التي قد تشمل الصدمة التي يعاني منها الشخص المصاب بالاضطراب، فيُعتقد أن الجانب الانفصالي هو آلية للتكيف ينأى بها الشخص بنفسه عن موقف أو تجربة عنيفة جدًا أو مؤلمة لقدرته على استيعابها. ما هو اضطراب الشخصية الانفصامية الحقيقي؟ قد تتساءل إذا كان اضطراب الشخصية الانفصامية حقيقيًا أم لا، فمن الصعب فهم عملية تطوير شخصيات متعددة داخل شخص واحد حتى بالنسبة للخبراء المدربين تدريبًا عاليًا. لذا يبقى التشخيص بحد ذاته مثيراً للجدل بين العاملين في مجال الصحة العقلية، حيث يعتقد بعض الخبراء أنه في الحقيقة ظاهرة “متفرعة” لمشكلة نفسية أخرى، مثل اضطراب الشخصية الحدية، أو نتاج صعوبات عميقة في قدرات التأقلم أو الضغوط المرتبطة بكيفية تشكل العلاقات العاطفية مع الآخرين. هناك أنواع أخرى من الاضطرابات الانفصامية التي يحددها دليل الطب النفسي DSM-5 المستخدم لتصنيف الأمراض العقلية، وتشمل فقدان الذاكرة الانفصالي و”شرود الانفصام” الذي يعتبر نوع فرعي من فقدان الذاكرة الانفصالية، بالإضافة لاضطراب تبدد الشخصية. ما هي أعراض اضطراب الشخصية الانفصامية ؟ أعراض اضطراب الشخصية الانفصامية يتميز اضطراب الشخصية الانفصامية بوجود اثنين أو أكثر من الهويات المميزة أو المنفصلة أو حالات الشخصية التي لديها السلطة بالاستمرار على سلوك الشخص. في حالة اضطراب الهوية الانفصامي، يكون هناك حالة من عدم القدرة على تذكر المعلومات الشخصية الأساسية، وهي الحالة التي لا يمكن تفسيرها على أنها مجرد نسيان. كما يكون هناك أيضًا اختلافات كبيرة في الذاكرة، تتقلب مع شخصية الشخص المنقسمة. والجدير بالذكر أن هذه الهويات المختلفة التي يتقمصها المصاب لها عمرها أو جنسها أو عرقها المميز، فلكل منها مواقفه الخاصة ، وإيماءاته ، وطريقته المميزة في الحديث، وفي بعض الأحيان تكون الهويات عبارة عن أشخاص خياليين. فعلى سبيل المثال، قد يجد شخص يعاني من اضطراب الهوية الانفصالي نفسه يفعل أشياء لا يفعلها عادة، مثل السرعة ، أو القيادة المتهورة، أو سرقة الأموال من صاحب العمل أو صديقه، ومع ذلك يشعر أنه مضطر للقيام بذلك، ويصف البعض هذا الشعور بأنه مبرمج في جسدهم، وبعبارة أخرى يعتقدون حقًا أنه ليس لديهم خيار حول فعل ذلك. ما هو الفرق بين اضطراب الهوية الانفصامية وانفصام الشخصية ؟ غالباً ما يتم الخلط بين الفصام واضطراب الشخصية الانفصامية ، ولكنها مختلفة جدًا، فالفصام هو مرض عقلي خطير يشمل الذهان المزمن (أو المتكرر)، ويظهر بشكل أساسي عن طريق السمع أو رؤية الأشياء غير الحقيقية (الهلوسة) والتفكير أو الاعتقاد في الأشياء بدون أساس في الواقع. مع تحيات د.مهران قهواتي12/11/2108

نقص فيتامين D3

نقص فيتامين د فيتامين D يلعب دورا هاما في العديد من الأماكن في جميع أنحاء الجسم، بما في ذلك تطوير وتكلس العظام. التعرض الكافي لأشعة الشمس و تناول مشتقات الألبان أدى لأنخفاض كبير في حالات نقص الفيتامين ومع ذلك فما يزال نقصه مشكلة شائعة وخاصة عند كبار السن . ماهو فيتامين D ؟؟ من الفيتامينات الذوابة في الدسم وله العديد من الوظائف في الجسم : 1- يساعد على امتصاص الكالسيوم و الفوسفور من الأمعاء 2- يوقف تحرر هرمون الباراثورمون (هذا الهرمون يسبب ارتشاف العظم ) . فمن خلال هذه الاجراءات فأنه يحافظ على الكلس و الفوسفات في الدم الطبيعي وبالتالي تعزيز صحة العظام وقد يكون له فوائد أخرى مثل تحسين العضلات و القوى المناعية . المصدر الطبيعي للفيتامين هو الجلد ، و المصدر الأخر هو الطعام ( الأسماك الدهنية – زيت كبد السمك – وبنسبة أقل البيض ) أسباب النقص : 1- نقص تناول الأطعمة التي تحوي الفيتامين ونقص التعرض للشمس بنفس الوقت . 2- عدم القدرة على امتصاص الفيتامين من الأمعاء. 3- وجود مرض بالكبد أو الكلية . ان استعمال واقيات الشمس يحد من انتاج فيتامين D . بعض الأمراض أو الجراحات التي تؤثر على امتصاص الدهون مثل : داء كرون – التليف الكيسي – الاضطرابات الهضمية . جراحات الأمعاء و البدانة التي يتم استئصال جزء من الأمعاء أو المعدة وتشمل الأسباب الأقل شيوعا لنقص فيتامين (د) الأمراض العائلية أو المكتسبة التي تضعف الإنزيمات في الكبد أو الكلى التي تخلق الشكل النشط بيولوجيا من الفيتامين. وهذا يؤدي إلى كميات غير كافية من فيتامين د نشط. الآثار المحتملة لنقص فيتامين D: أخطر مضاعفات نقص فيتامين (د) هي انخفاض الكالسيوم في الدم (نقص كلس الدم)، وانخفاض فوسفات الدم (نقص فوسفات الدم)، والكساح (تليين العظام خلال مرحلة الطفولة)، وتلين العظام (تليين العظام لدى البالغين). ومع ذلك، أصبحت هذه المضاعفات أقل شيوعا مع مرور الوقت لأن العديد من الأطعمة والمشروبات قد أضاف فيتامين د. تحديد ومعالجة نقص فيتامين (د) أو نقص مهم للحفاظ على قوة العظام. وقد يؤدي العلاج إلى تحسين صحة نظم الجسم الأخرى، مثل النظم المناعية والعضلية والقلبية الوعائية، على الرغم من الحاجة إلى مزيد من البحوث في هذه المجالات. تشخيص نقص الفيتامين D: بمعايرة 25-هيدروكسي فيتامين D المستوى الطبيعي > 30 ng/mL نقص خفيف to 30 ng/mL20 نقص أقل من 20 ng/mL . من يحتاج إلى اختبار فيتامين (د)؟ لا ينصح باختبار نقص فيتامين (د) للجميع ولكن قد ينصح للأشخاص الذين هم في المنزل أو من يحتاج رعاية طويلة الأجل (على سبيل المثال، دار رعاية المسنين). إذا كان الشخص لديه حالة طبية تزيد من خطر نقص فيتامين (د) ؛ ولكل شخص مصاب بهشاشة العظام أو تاريخ سابق لكسر بصدمة منخفضة (على سبيل المثال، كسر بعد سقوطه من الوقوف)، وانخفاض الكالسيوم في الدم (نقص كلس الدم)، أو الفوسفات (نقص فوسفات الدم). علاج نقص فيتامين D : هناك العديد من أنواع الفيتامين (د) المتاحة لعلاج نقص فيتامين (د) الشكلين المتاحين عادة من مكملات فيتامين (د) هما إرغوكالسيفيرول (فيتامين D2) وكوليكالسيفيرول (فيتامين D3). نقترح فيتامين D3 عندما يكون ذلك ممكنا، بدلا من فيتامين D2، لأن فيتامين D3 هو الشكل الطبيعي للفيتامين وقد يرفع مستويات فيتامين D بشكل أكثر فعالية. الجرعات - الجرعة الموصى بها من فيتامين (د) تعتمد على طبيعة وشدة نقص فيتامين (د). - إذا كان المستوى في الدم <10 ng/Ml يجب أعطاء 50000وحدة دولية من فيتامين D2 أو D3 عن طريق الفم مرة أو أكثر في الأسبوع لمدة ستة إلى ثمانية أسابيع، ثم 800 إلى 1000 (أو أكثر) وحدات دولية من فيتامين D3 يوميا بعد ذلك. - المستوى من 10- 20 نانوغرام/ملمول ، یتضمن العلاج عادة 800 إلی 1000 وحدة دولیة من فیتامین د 3 عن طریق الفم بشکل عام، وعادة لمدة ثلاثة أشھر. ومع ذلك، فإن العديد من الأفراد بحاجة إلى جرعات أعلى. يتم تحديد جرعة "مثالية" من فيتامين (د) عن طريق معايرة مستوى D3 ،وزيادة جرعة فيتامين (د) إذا كان المستوى ليس ضمن الحدود العادية. مرة واحدة يتم تحقيق مستوى طبيعي، و يوصى عادة بالعلاج المستمر ب800 وحدة دولية من فيتامين D يوميا. - المستوى من 20-30 نانوغرام/ملمول إن العلاج ب 600 إلى 800 وحدة دولية من فيتامين D3 عن طريق الفم يوميا قد يكون كافيا للحفاظ على مستويات في النطاق المستهدف. - في الرضع والأطفال والمستوى أقل من 20 نانوغرام / مل (50 نانومول / لتر)، وعادة ما تشمل العلاج 1000 إلى 5000 وحدة دولية من فيتامين D2 عن طريق الفم يوميا (اعتمادا على عمر الطفل) لمدة سنتين إلى ثلاثة أشهر. في الأشخاص الذين يعانون من الأمراض أو الظروف التي تمنعهم من امتصاص فيتامين D عادة (مثل الكلى أو أمراض الكبد)، سيتم تحديد الجرعة الموصى بها من فيتامين (د) على أساس فردي. في الأشخاص الذين يكون مستوى فيتامين (د) طبيعيا (> 30 نانوجرام / مل [≥75 نمول / L])، يوصى عادة بجرعة 800 وحدة دولية من فيتامين د يوميا. هل أحتاج إلى الفيتامينات أو المعادن الأخرى؟ - أثناء العلاج لنقص فيتامين (د)، من المهم أن تستهلك ما لا يقل عن 1000 ملغ من الكالسيوم يوميا للنساء قبل سن اليأس والرجال و 1200 ملغ يوميا للنساء بعد سن اليأس. الكالسيوم يمكن العثور عليه في مصادر الغذاء أو المكملات الغذائية . المراقبة- يوصى بإجراء فحص الدم لمراقبة مستويات الدم من D بعد ثلاثة أشهر من بدء العلاج. جرعة فيتامين (د) قد تحتاج إلى تعديل على أساس هذه النتائج . الآثار الجانبية - الآثار الجانبية للفيتامين D غير شائعة ما لم يصبح المستوى مرتفع جدا (> 100 نانوغرام / مل أو 250 مليمول / لتر) والشخص يأخذ جرعة عالية من مكملات الكالسيوم. ومع ذلك، فمن المهم اتباع تعليمات الجرعات عن كثب وتجنب تناول العديد من المنتجات التي تحتوي على فيتامين D (على سبيل المثال، الفيتامينات وفيتامين د). إذا أصبحت مستويات D مرتفعة جدا، يمكن أن تتطور المضاعفات مثل ارتفاع مستويات الكالسيوم في الدم أو حصى الكلى. الوقاية من نقص الفيتامين D: الحفاظ على المستوى الطبيعي من فيتامين D يعتمد على لون بشرتك، والتعرض لأشعة الشمس، والنظام الغذائي، والظروف الطبية الأساسية. ينصح الكبار بتناول الفيتامين 800وحدة /يوم الأطفال و الرضع ينصح بإعطاء 400وحدة دولية /يوم تبدأ بعد أيام للولادة . التعرض للشمس قد يسبب سرطان الجلد للمزيد من المعلومات (www.uptodate.com/patients) ترجمة د. مهران عدنان قهواتي 30/1/2018

أيكو الدماغ

البروتوكول المختصر : (الجدول 1) وهو يجرى بخطوات مختصرة باستعمال بروب 2 ميغاهرتز أو 2-4 (العلامات الرئيسية داخل الدماغ ، تسلسل التصوير ، معيار التصوير ). البروتوكول الموسع (جدول 2) من المستحسن تطبيقه للأطفال حتى عمر 10سنوات . حيث يشمل : 1- مسح عمودي من خلال النقطة الصدغية وهو الأفضل لأظهار الفص و القرن الصدغي ، 2- مسح أفقي عند النقطة الصدغية و القفوية 3- كذلك مسح سهمي عند نقطة bregma غالبا فعال لأظهار التراكيب داخل الحفرة الخلفية بأعمار حتى 5-7سنوات .(مثل : الدودوة ، البطين الرابع ، الصهريج القفوي الكبير) تقنية الأداء البروتوكول القصير: 1- استلقاء المريض على ظهره ويقف الطبيب على يمين المريض . 2- نبدأ بدراسة النقطة الصدغية اليسرى(أعلى مجرى السمع الظاهر ب2سم)بتردد ثابت 2ميغاهرتز أو تردد متبدل 2-4 ميغاهرتز . 3- توجيه بروب المسح بشكل موازي للخط ، المار من الزاوية الوحشية للعين الى مجرى السمع الظاهر . يكون البروب عمودي على العظم ، أحيانا قد نستشعر مكان أكثر نفاذية بنفس المنطقة . 4- نبدأ بأخذ صورة بنظام TH0(s) . البرتوكول الموسع: وهو يشمل مايلي : 1- مقطع عمودي عبر الفص الصدغي الأيمن و الأيسر TV(s),TV(d) . حيث يوضع البروب في النقطة الصدغية اليسرى بشكل موازي للخط المار بين وحشي العين و الصماخ السمعي الظاهر ، ثم ندير البروب 90درجة . ثم نصور النقطة الصدغية اليمنى .

خطوات قثطرة أوعية النخاع

• معلومات القبول الكاملة : • شرح سبب اجراء الاختبار . • شرح الفوائد المتوقعة : - زيادة دقة التشخيص – التخطيط للعلاج – نفي التشخيص القابل للعلاج– Exclusion of potentially curable diagnosis. • توضيح الاختلاطات الممكنة:- امكانية حدوث احتشاء النخاع التي تؤدي لحدوث شلل و السلس (من الصعب تحديدها ولكن نسبتها 1%وترتفع عند المرضى المصابين بatheromatous disease أو لديهم تشوه وعائي جهازي غير مكتشف). • توضيح المخاطر المتعلقة بتقييم الشرايين واستعمال المواد الصبغية و الاختلاطات الخثارية و ناقش الحاجة للتصوير الدماغي الوعائي مع خطورة الاحتشاء الدماغي المرافق. • أعطي معلومات مكتوبة . • القبول يجب أن Consent to be obtained by the operator in person . • سجل المعلومات في اضبارة المريض. التحضير • اختبر الوظيفة الكلوية – لأحتمال أعطاء كميات كبيرة من المادة الصباغية . • وضع القثطرة البولية حسب فترة الاجراء وخاصة بوجود مشكلة بولية . • تعطى الصادات الوقائية وريديا قبل وضع القثطرة البولية بوجود قصة أعراض بولية . • الصيام قبل 12ساعة لتخفيف الغازات التي قد تعيق التشخيص و للحاجة للتخدير العام . • تحضير الأمعاء بمواد فموية أو عبر المستقيم للتخفيض من نسبة الأخطاء. • وضع قثطرة وريدية. • من الضروري وضع مونتورلمراقبة القلب والاشباع الأوكسجيني • التخدير العام (GA)يحسن من جودة الصورة: -يزيل الحركات اللاارادية بوجود مرض عصبي – تجنب الاخطاء بوجود التنفس الطبيعي-حافظ على معدات التخدير و المراقبة خارج حقل الرؤيا-– Explain that repeated respiration holds will be required. • يمكن استخدام تخدير موضعي.-المريض متعاون-تجنب التهدئة الوريدية –قد يكون ضروري لأجراء الفحص لمريض صاحي خاصة بوجود صعوبة أختيار الوعاء. • حقن هيوسين وريدي(IV ) أو غلوكاغون لاحداث شلل معوي لتخفيف الartifact . اجراءات أمان للتصوير • العملية تحتاج جرعات كبيرة من الأشعة لذلك يجب أخذ الاحتياطات لتخفيف تعرضك وتعرض فريق العمل و المريض للأشعة :-صورةAP واحدة كافية –حافظ على توازي جيد للصورة وهو يحسن من جودتها-استعمل تنظير بجرعات منخفضة– Use pulsed fluoroscopy at a low frame rate. –أخذ صور ببطئ(1صورة /ثا1 frame/s)مقبول لمعظم الأوعية. • عند قثطرة الأجزاء الصدرية والقطنية نأخذ بتدفق بطئ و صغير• Thoracic and lumbar radicles are small and have slow flow when catheterized. • تأكد من أنه يمكن تمديد المجال حتى 30 ثا على الأقل(ويفضل 0.5 or 0.33 frames/s )لمحاولة تصوير المرحلة الوريدية عند التعرف على شريان أدم كويكز. • وقاية جيدة من الأشعة . • التسجيل الدقيق لكل مستوى أمر أساسي. -باستعمال علامات جلدية أو مسطرة غير ظليلة للأشعة -يجب أن تكون العلامة بعيدة عن الخط الناصف حتى لا تتداخل مع الأوعية . -تحديد التشريح الفقر ي و التشوهات بواسطة الMRI . -تحديد الخطوط الرئيسية لتصوير الأوعية (تحديد الشريان المساريقي العلوي أو الشريان الكلوي مع تحديد مستواه بالربط مع العلامات بالتصوير المقطعي-تستخدم هذه كنقطة مرجعية ثابتة لترقيم الفقرات –تأكيد المستوى من خلال العد من الأسفل اعتبارا من الوصل القطني العجزي ومن الأعلى من مستوى الظهرية الأولى ). -اختر حقل رؤيا يغطي خمس فقرات اعتبارا من مستوى محدد. -لا تترك حقل الرؤيا حتى تتأكد تماما من دراسة كافة الأوعية الموجودة في هذا الجزء من العمود الفقري. -قمة القسطرة يمكن استخدامها كنقطة مرجعية ثابتة للانتقال إلى القسم التالي صعودا أو هبوطا. -يتم ترقيم الأوعية من the segmental level وليس جسم الفقرة الذي تظهر منه نصيحة: منظر نصف الفقرة يخبرك أي فقرة . -التأكد من دراسة جميع الشرايين المقطعية . إختيار القثطرة: • موضوع يعتمد على خبرة الطبيب ولكن هناك بعض الملاحظات العامة: • يتم توجيه الجذر Radiclesللأعلى في المنطقة الصدرية لكن تدريجيا توجه للمنطقة القطنية، القثطرة التي توجهها لأمام forward-facing (ذات شكل الكوبرا) تعمل بشكل جيد في المنطقة الصدرية ، لكن القثطرة retroflexed (مثلا Simmons 2 or 3 ) هي الأفضل في المنطقة القطنية ، عليك النظر الى الزاوية التي ينشأ منها كل وعاء أثناء دراسة كل مستوى. • قدرة الحفاظ على الشكل و الالتفاف أمر أساسي : خذ بعين الاعتبار أن تكون القثطرة 5f أو 6f . • الradicles صغيرة : القثطرة الكبيرة تزيد خطورة حدوث تسلخ وعائي، حاول العثور على قثطرة مدعمة ولكن لينة ومدببة النهاية .قد يكون من الضروري استعمال قثطرة 4 f اذا كان الradicles صغير جدا لكن قد تكون لديها قدرة ضعيفة للأحتفاظ بشكلها وان تتحمل مناورات اللف المتكرر لذلك يجب أن نضع بعين الاعتبار تبديلها بعد استعمالها لعدة مرات . • من المفيد استعمال دليل pigtail و قثطرة مستقيمة الرأس للشريان الأبهري. • استخدام القثطرة retroflexed لدراسة الحرقفي الباطنand have your preferred cerebral • catheters available for studying the intracranial circulation and cervical vessels. تقنية أختيار الوعاء • وضع القثطرة في الأبهر بمستوى الشدفة المدروسة . • تأكد بأن الtip لا تدخل في جدار الوعاء. • الدوران باتجاه عقارب الساعة لتحديد مكان الtip (اذا كانت الtip تتحرك من اليمين الى اليسار فهذا يدل على النهاية تتقدم والعكس بالعكس ). • الأوعية الشدفية اليمنى تنشأ من الجدار الخلفي الانسي للأبهر واليسرى تنشأ من الجدار الخلفي للأبهر قرب الخط الناصف. • ابدأ البحث عن الوعاء تحت السويقة تماماpedicles . • عند تحديد الوعاء المدروس نقوم بزيادة طفيفة للضغط للأمام (أو التوتر اذا كنا نستعمل قثطرة retroflexed )وهذا يفيد بالدخول الى منشأ الوعاء . • يجب الحرص على عدم حدوث تسلخ الفوهة أو تشنج الوعائي. • احقن الصبغة اثناء التصوير: تجنب الزيادة في الحقن لتخفيض الجرعة وعدم حدوث عمود وعائي صباغي (قمة الtip تغلق الجريان غالبا). • أساسيات • كل شدفة وعائية لديها شدفة مجاورة رأسية وأخرى ذيلية على نفس الخط وبمسافة فقرة في كل جهة. • الأوعية الجانبية تنشأ بشكل عام بنفس المستوى لكل قطعة وبشكل متناظر :- من الشائع أن يكون لكلا الفرعين منشأ واحد بشكل حليمة والتي ينشأ منها الوعائين الشدفيين وبذلك يكون من الممكن أن ننتقل من اليمين الى اليسار دون خروج كامل من القثطرة وبمجرد الدوران نعود للدخول في الأوعية الأخرى. – دائما نسحب قمة القثطرة tip بدون رض قبل تحريكها (نسحب القثطرة من نوعforward-facing وندفع القثطرة من نوع retroflexed ). • نبدأ الدراسة بشكل رأسي (بشكل سفلي بقثطرة الretroflexed )وتدرس الأوعية بشكل متسلسل قبل الانتقال للجهة الأخرى . • في حال وجود أوعية ضائعة missing : -استعمل قثطرة مستقيمة الtip لتصوير الأبهر(-المادة الصباغية المحقونة تغطي عدة شدف وعائية بحقنة واحدة –المقارنة مع تصوير الأوعية المقطعي في حال توفره)- لا تعتمد على حقن الأبهر لنفي الDAVF . حاول دائما أن يكون الحقن انتقائي. خطة الدراسة : • لاجراء تصوير أوعية نخاع كامل يجب أن يشمل مايلي : 1- الشريانين تحت الترقوة. 2-الشريانين الفقريين (الcatheter tip يجب أن توضع قريبة ). 3-الجذوع الرقبية الضلعية و الرقبية الدرقية . 4-كل وعاء شدفي. 5-الشريان العجزي المتوسط . 6-الأوعية الحرقفية الباطنية – الشرايين العجزية الوحشية . يجب اجراء تصوير أوعية دماغية بحال وجود أي تبدل في التراكيب الرقبية أو الحفرة الخلفية . Artery of Adamkiewicz 1-من الفقرة T8 الى الفقرة L2 وأغلب الأحيان في الجهة اليسرى . 2-يتميز بمنظر شعر دقيق hairpin loop . 3-تحليل ال ASA بعناية لنفي وجود تضخم أو جريان عالي غير طبيعي (قد يشير لوجود تشوه (AVM) خارج المجال المنظور). • الاستمرار بالفحص للمرحلة الوريدية : 1- توسيع حقل الرؤيا القحفي الذيلي craniocaudal .2-غياب أو تأخر المرحلة الوريدية يشير الى AVM/AVF يصرف الى الأوردة حول النخاعين perimedullary veins .3-التصريف المبكر يشير الى AVM مع شنط مع تصريف وريدي مبكر 4–مرحلة طبيعية مع عدم وجود توسع في الأوردة حول النخاع يشير لوجود ارتفاع ضغط وريدي، و يكون وجود AVM/AVF أقل احتمالا. • لا تترك القثطرة في مكانها بعد الحقن : - يحد من الجريان للوعاء القريب – يمكن أن تسبب cord ischemia .-يغير الديناميكيا الطبيعية وسوف يغير الجريان الطبيعي لل perimedullary veins . خطة تحصيل النتائج؟ • تجرى الصور AP, LAO, RAO والجانبية للمنطقة المدروسة. • تصوير DSA ثلاثي الأبعاد اذا كان ممكنا. • يتم فحص ثنائي لكل شدفة وعائية والشدفة الأعلى و الأسفل. • تأكد بأن شريان Adamkiewicz/ASA تم كشفهما بشكل مناسب. • في الأفات الرقبية قد يكون من الممكن دراسة الشريان ASA باستعمال بالون غير منفصلnondetachable balloon لاجراء اغلاق مؤقت للشريان الفقري البعيد عن منشأ الASA ودراسة الفقري القريب . • تحليل التصريف الوريدي لنفي وجود اصابة ضمن القحف و امراض التضيق الوريدي و التوسع الوريدي- كلها تؤهب لحدوث نزف تحت عنكبوتي . الاختلاطات: • Spinal Cord Infarction احتشاء الحبل الشوكي :-انسداد أو انصمام الأوعية الجذرية للنخاع – يمكن حدوث احتشاء أولي في الحوض الشريان أو حدود المنطقة المرواة –تورم في الحبل أو كثافة عالية T2 (قد تستغرق يوم أو أكثر لتظهر على الMRI )-تقييد منتشرDiffusion restriction –نزف دقيق أحيانا . • أذية أوعية أخرى : -أوعية شدفية – الأبهر –مكان البزل –أوعية دماغية. • أختلاطات نزفية مكان البزل :-ورم دموي بالمنطقة الاربية –أم دم كاذبة – نزف خلف البريتوان . • صدمة انتانية /تجرثم دم : قثطرة بولية راضة عند مريض لديه احتباس بولي أو انتان . • ارتكاس دوائي أو للصباغ. • دراسة غير كاملة /أخطاء تقنية : عدم ايجاد التشخيص . د.مهران قهواتي ترجمة من كتاب Interventional -Neuroradiology Kieran Murphy • Fergus Robertson Editors Michael J. Lee • Anthony F. Watkinson Series-Editors المراجع • 1. Hurst RW, Rossenwasser R. Neurointerventional management: diagnosis and treatment. • 2nd ed. London/New York: Informa Healthcare; 2012. • 2. Lasjaunias P. Surgical neuroangiography. Berlin/New York: Springer; 2001. • 3. Pearse Morris P. Practical neuroangiography. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; • 2007. • 4. Thron AK. Vascular anatomy of the spinal cord: neuroradiological investigations and clinical • syndromes. Wien/New York: Springer; 1988 • 11/10/2016

قثطرة النخاع الشوكي

التصوير الوعائي التشخيصي للنخاع آلية الاجراء • ضع القثطرة في الشريان الأبهر بمستوى الجزء المراد دراسته. • تأكد بأن الtip غير مغروز في جدار الوعاء. • التدوير مع عقارب الساعة لتحديد مكان الtip (tip يتحرك من اليمين الى اليسار يعني ضمنا أنه يتقدم للأمام و العكس بالعكس). • تنشأ الأوعية القطعية في الجهة اليمنى من الجدار الخلفي الأنسي للأبهر وفي الجهة اليسرى تنشأ من الجدار الخلفي قرب الخط الناصف. • ابدأ البحث بواسطة الtip تماما أسفل مستوى السويقة . • عند تحديد وعاء، زيادة طفيفة في الضغط إلى الأمام(أو التوتر في حال استعملت قثطرة retroflexed )تكون مفيدة للأنخراط في منشأ الوعاء. • يجب الحذر لمنع حدوث تسلخ في الفوهة ostial أو حدوث التشنج الوعائي. التصوير الوعائي للنخاعSpinal angiography يشمل التصوير الوعائي بالقثطرة الشريانية وبشكل متزايد التصوير الوعائي بال MR و ال(CT . • سوف نناقش استطبابات التصوير الوعائي للنخاع. • التصوير الوعائي للنخاع والعمود الفقري يتطلب تقنية عالية نظرا لصغر حجمها و عددها الكبير و تعقيدها التشريحي. • سوف نستعرض تشريح الأوعية الدموية في الحبل الشوكي والعمود الفقري ونناقش تقنيات التصوير الوعائي للنخاع (DSA) مع التركيز على تقليل المخاطر وزيادة دقة التشخيص. • سوف يتم دراسة سيناريوهات سريرية محددة تتطلب تعديل تقنية التصوير الوعائي . Spinal Vascular Anatomy التروية الشريانية : • شريان شوكي أمامي (ASA)واحد و شريانين شوكيين خلفيين(PSA) . - الASA يعطي فروع محيطية ( أكليلية ) و فروع ثاقبة وهو يغذي معظم المادة الرمادية المركزية . - الPSAs يروي الحبل الخلفي و الخلفي الوحشي. • ASA يتشكل في الأعلى من اجتماع فرع من كل شريان فقري و يتم تزويده أيضا من فروع قطعية . - يأتي من شريان قطعي ويتبع جذر عصبي بطنيا. - في العمود الصدري تأتي التروية يسيطر عليها الشريان الجذري الكبير (Adamkiewicz artery ). • PSAs يتشكل من فروع من الشرايين الفقرية أو أوعية الPICA ويتم تزويده أيضا من فروع جذرية من الشرايين القطعية. - التزويد الأكبر من الشرايين القطعية يتبع الجذور العصبية الظهرية . - يمتد الدوران الجانبي للجوانب Extensive collateralization between sides. • ASA and PSAs يتفاغران حول المخروط conus وبواسطة شرايين أكليلية على سطح النخاع الشوكي. التصريف الوريدي : • يكون التصريف الوريدي الى الشبكة الوريدية المحيطة بالبصلة . • ضفيرية الشكلPlexiform لكن تتركز في مجموعات (خلفية و أمامية) وعلى طول خطوط دخول الجذور الظهرية والبطنية في كل جهة . • الأوردة المحيطة بالنخاع Perimedullary veins تصرف الدم عن طريق أوردة جذرية للضفيرة فوق الجافية و تصرف الى الأعلى الى الأوردة الجسرية الدماغ المتوسط pontomesencephalic حول البصلة و جذع الدماغ. • لا يوجد صمامات . استطبابات التصوير : 1- اعتلال نخاع 2- نزف نخاعي عفوي. 3- تحضير للجراحة أو التصميم . اعتلال النخاع • MRI عادة يظهر بشكل تورم /توذم (أحيانا نزف )أسفل النخاع و المخروط النخاعي (بغض النظر عن مكان الناسور ) و أوعية بارزة في الفراغ تحت العنكبوتي للنخاع. • هذا المظهر على الMRI يتداخل مع أسباب أخرى لتورم النخاع وهي أحتشاء النخاع ، ورم ، زوال النخاعين. • Diagnose/Exclude Spinal Dural Arteriovenous Fistula (sDAVF) (Figs. 1 , 2 , and 3 ) . • ارتفاع الضغط الوريدي بالأوردة المحيطة بالنخاعperimedullary مع نقص تروية نخاعي وريدي cord venous ischemia. • أعراض أعتلال نخاع متطور ، غالبا تدريجي، والعرض الأشيع هو الألم. • غالبا ذكور بمنتصف العمر . • وجود مرض تنكسي في العمود الفقري مما يسبب تأخر التشخيص. Coexistent spinal degenerative disease often blamed (diagnostic delay). النزف العفوي بالنخاع • النزف العفوي داخل العمود الفقري نادر بغياب اضطرابات خثارية أو عملية تثبيت فقرات . • التشوهات الشريانية الوريدية للنخاع تعتبر سبب مميز للنزف العفوي فوق الجافية و تحت الجافية و تحت العنكبوتية. • يجب أن يوخذ بعين الاعتبار اجراء تصوير أوعية نخاعي Spinal angiography عند مرضى لديهم نزف تحت عنكبوتي دماغي مع تصوير أوعية دماغية سلبي وخاصة بوجود كمية اكبر من الدم في الحفرة الخلفية و الثقبة الكبرى للقحف . • من المرغوب أجراء صورة MR (والأفضل مع زمن وعائي)قبل اجراء الDSA . التخطيط للجراحة أو التصميم • أورام النخاع الوعائية من الصعب علاجها جراحيا وتصميمها قبل الجراحة ينقص زمن الجراحة وينقص من الحاجة لنقل الدم. • تصوير الأوعية التشخيصي يستطب لمعرفة التروية الدموية للورم ومن اجل التخطيط لاجراء التصميم قبل الجراحة. • تصوير الأوعية يهدف لتحديد مكان تشكل شريان أدم كويكز في حالة اجراء العمل الجراحي بمستوى أسفل النخاع الصدري أو أعلى العمودالقطني أو قرب الأبهر لوجود خطورة انسداد هذا الشريان. طرق التصوير الغير غازية • 1- CT Angiography : الMulti-slice scanners يجرى بوقت أقل ويحتاج مادة صباغية أقل ويعطى شكل فراغي. • انخفاض دقته بالنسبة للأفات النخاعية الوعائية بسبب مجاورته للتراكيب العظمية ( تقنيات حذف العظم حسنت من دقته وحساسيته التشخيصية) . • أقل خطورة . • مريح للمريض. • يحتاج جرعة كبيرة من الأشعة لتصوير كامل النخاع. • 2- MR Angiography : Contrast-enhanced elliptically centered acquisitionاستعمال الحقن يعزز من ادراك التشريح. • ذو دقة متوسطة للأفات الوعائية النخاعية . • يوجد صعوبة بدراسة بعض مرضى اعتلال النخاع لوجود حركات غير ارادية . • قليل الخطورة . • حاليا يمكن أن تساعد على تحديد مستوى الshunt مما يساعد على تحديد أكبر للتصوير الوعائي بالقثطرة more targeted catheter angiography. • 3- Cone Beam CT: جهاز حديث لتصوير الأوعية يمكن أن نستعمله للحصول على مقاطع cross-sectional imaging أثناء حقن الأبهر بالصباغ. • يعطي صورة فراغية أوضح مع تركيز أكبر للمادة الصباغية (يتحقق ذلك بحق الأبهر) • هو اجراء غازي لكن أقل خطورة منselective angiography وتحمله أكبر. • دقته للأفات الوعائية النخاعية ليست دقيقة تماما لكن من المحتمل أن تكون أفضل من ال CT or MRI . ***** • يمكن أن يستعمل مع حقن متنوع لتوضيح التشريح الوعائي المعقد . د.مهران قهواتي (25/07/2017) ترجمة من كتاب Interventional -Neuroradiology Kieran Murphy • Fergus Robertson Editors Michael J. Lee • Anthony F. Watkinson Series-Editors

علاج أم الدم الدماغية بالتنظير

نسبة حدوث الSAH هي (6-10 )من كل 100000 من الناس كل سنة . 1-5%يكون سببه انفجار أم دم ، وكذلك فانه 0.2-1 من كل100أم دم تنفجر سنويا . ثلث المرضى SAH سيموتون قبل الوصول للمشفى ، والثلث الثاني سيموتون خلال شهر بسبب الأذيات الحاصلة عند النزف. عودة النزف هي المهدد الأكبر للحياة ولها قمتين : خلال 24 ساعة و بعد 7-10أيام . واذا تركت بدون علاج نسبة تكرار النزف هي 25% خلال أول أسبوعين و بنسبة الثلثين يعود النزف خلال أول شهرين . العلاج الداعم : 1- يهدف للحفاظ على ضغط سوي حتى تشفى أم الدم ،2- العلاج الوقائي من التشنج الوعائي بالنيمودبين 3- الأخذ بعين الاعتبار اجراءات تصريف الCSF عند الحاجة .نقوم بهذه الاجراءات عند كل المرضى بانتظار العلاج النهائي لأم الدم ونستمر بالنمودبين 21يوم. جراحة : بدأ العلاج بواسطة وضع كليب عام 1950 وتم تطويره هذا العلاج بعد استعمال المجهر و أنواع حديثة من الكليبات . Endovascular : تم تطبيقه عام 1990 حيث يعتبر علاج قليل الغزو بديلا عن الجراحة التظاهر السريري : SAH العفوي في 85%من الحالات سببه تمزق أم دم - ويمكن أن تتظاهر بشكل تاثير كتلي أو اختلاط صمي خثاري التشخيص : CT لاظهار النزف : حساسيته للSAH في أول 24 سا=98%-وفي اليوم الخامس=70%-وفي اليوم السابع 50%. بزل قطني في حالات CTسلبية :يجب اجراء الفحص مباشرة بعد البزل لخفض نسبة الايجابية الكاذبة –حساسيتها 98-100%من 9-15يوم.-MRI : T1, FLAIR, . (CTA) : لا يظهر أمهات الدم الصغيرة عند قاعدة الجمجة. (DSA) :أفضل أداة تشخيصية مع أعطاء القدرة على الدراسة المكانية والزمانية للأوعية لكن قد يسبب في 1/2000عجز عصبي دائم . الاستطباب : الهدف الرئيسي هو خفض خطورة عودة النزف من 2%في اليوم الى 0.2%في السنة .-الأهداف الثانوية هو السماح للعلاج الهجومي لارتفاع التوتر الشرياني بتأخير نقص التروية الدماغية .- الأدوية قبل الجراحة : الأدوية المضادة للصفيحات المزدوجة ، وتستعمل في حالات أمهات الدم الغير ممزقة . هيبارين عن طريق السيروم : 2500وحدة في 500مل سيروم ملحي دافئ . هيبارين جهازي : 5000وحدة عند وضع الcoiling نيمودبين في السيروم أو جرعة وريدية : في حال التشنج الوعائي واضح وشديد بحيث يمنع دخول أم الدم ، يمكن هنا أعطاء النيمودبين كجرعة هجومية ونتابع بتسريب مستمر ، Dose 2 mg per territory تقسم الى قسمين 1ملغ تعطى جرعة هجومية و 1ملغ تسريب بالسيروم لفترة تغطى زمن الاجراء. أسبرين وريدي: يعطى في حالات وضع الstent في الحالات الحادة أو بعد الاجراء وذلك بحال وجود رقبة كبيرة مع مساحة واسعة من الcoil على تماس مع مجرى الدم في الوعاء الرئيسي.وجود حلقة ضخمة من coil في الوعاء الرئيسي استطباب أخر .خذ بعين الاعتبار بأن حدوث الاستسقاء يتطلب شنت خارجي (EVD) واذا اعتيرت أن خطورته أشد من الخثار عندها أحذف الأسبرين Microcatheter and Microwire Microcatheter : مجدول أو لا ؟ الثباتية مقابل الصلابة : خذ بعين الاعتبار استعمال الstiffer microcatheter الأصلب في أمهات الدم القريبة , حيث أن مايهمنا هو ثباتية القثطرة catheter stability ،والقثطرة الأضعف more delicate catheter تستعمل لأمهات الدم البعيدة الصغيرة حيث تكون خطورة تمزقها أكبر أثناء العمل on-table . Microwire : Hydrophilic or not -هذا قرار شخصي وحسب كل حالة بحيث يتم الموازنة بين صلابة الدليل و امكانية تدويره لتحقيق دخول آمن لأم الدم . Framing Coils Coils هيكلية :1- القطر : يجب أن يكون قريب من متوسط قطر كيس أم الدم ونأخذ الحد الأدنى اذا كانت أم الدم ممزقة و نأخذ الحد الأعلى اذا كانت ام الدم غير ممزقة .تذكر : بأنه اذا كان أول Coils صغير جدا (لايزال ال coilيدخل بحرية في الكيس على الرغم من أن نصف أو ثلثي ال coil تم ادخالها)لذلك يجب سحبه واستعماله ك coil ثاني.واذا كان أول coil كبير جدا يجب ازالته أو نضع المريض بخطورة تمزق أم الدم على طاولة العمليات. الطول : طول أول coil يجب أن يكون كافي لاعطاء بنية خارجية مستقرة ويغطي عنق أم الدم بشكل كافي لمنع خروج الcoil لاحقا الى الوعاء الرئيسي. اذا طويل جدا فهناك خطورة لتقسيم لمعة أم الدم لعدة أحياز والتي من المحتمل أن تؤدي الى تعبئة ناقصة under packing أو أن نكون بحاجة لاعادة وضعية الmicrocatheter. . العدد: في البداية نستعمل بعض الframing coils حتى تأخذ نمط (المجال متحد المركزconcentric sphere fashion )قبل الانتقال لfilling coils . Filling Coils لفائف حشو Coating and biologically active fillings, stretch resistance . حشوات فعالة بيولوجيا و مطلية، مقاومة للتمدد Finishing Coils Coil Detachment and Pusher Removal : ضغط للأمام على الmicrocatheter (ضروري غالبا عند نشر الcoils )وذلك من اجل الحفاظ على الmicrocatheter في مكانه في أم الدم بالتغلب على دفع الcoil للmicrocatheter خارج أم الدم . ويجب تطبيق هذا الضغط عند انفصال الcoil كما ويجب أن يكون متوازنا ليؤدي الى تموضع مركزي لل coil ضمن أم الدم عند الانفصاله . يجب أن نكون حذرين عند سحب الcoil pusher ويجب أن تكون العملية تحت الرؤيا المباشرة لوجود احتمال فشل السحب أو سحب الcoil tip الى ال microcatheter . سحب الCatheter : يتم اخراج الmicrocatheter بحذرعلى طول الmicrowire أو coil pusher لتجنب اقتلاع أي من الcoils الموضوعة سابقا من عنق أم الدم . Post-procedure Diagnostic Angiogram في نهاية الاجراء يجرى تصوير أوعية لتقييم مايليto Assess 1- الاختلاطات : صمات خثرية في الوعاء الرئيسي. 2- درجة الانسداد : يوجد نظم مختلفة للتقييم بحيث تحدد مدى الانسداد أو الجزء المتبقي من أم الدم أو امتلاء العنق. 3- مضادات استطباب جهاز الاغلاق الفخذي. Arteriotomy Closure : جهاز الاغلاق : يوجد أجهزة مختلفة تطبق عند المرضى الذين بحاجة للهيبارين و مضادات الصفيحات ، اما في الحالات التي نعكس بها تأثير الهيبارين الجهازي يمكن الاغلاق بالضغط اليدوي أو ترك القثطرة لفترة أطول . الاختلاطات : 1- موضعة حادة (ورم دموي فخذي 5%)2-موضعة متأخرة (أم دم كاذبة ،ناسور شرياني وريدي (AVF) )3-بعيدة حادة (تمزق أم الدم أثناء العلاج 2%، تسلخ ، صمات بعيدة ، صمات خثرية ) 4- بعيدة متأخرة (نسبة عودة النزف 0.2%في السنة ، نكس بحاجة لأعادة علاج ، نكس بحاجة لمراقبة ) الأدوية بعد العلاج : هيبارين – مضاد صفيحات د.مهران قهواتي

أنواع القثاطر الوعائية الدماغية (الجزء الأول)الأفات الوعائية العصبية

النجاح في التداخلات الوعائية العصبية يعتمد على عدة عوامل من ضمنها أختيار القثطرة المناسبة guide catheter و ان اختيار سئ للقثطرة من السهل أن يتسبب بحدوث فشل الاجراء أو تطاول زمنه أو وضع القثطرة بمكان خاطئ. الأثار السلبية المحتملة بسبب أختيار سئ للقثطرةguide catheter مايلي: أذية الوعاء و صمات خثرية و /أو أختلاطات hemodynamic . عدم القدرة على تتبع الmicrocatheters و البالونات و أجهزة تسليم الstent ......الخ. هبوط الدليل للأسفل باللحظة المهمة مما يسبب غالبا ضياع مكان الmicrocatheter . العوامل التقنية و العوامل المتعلقة بالمريض التي تشارك في أختيار الguide catheter تتضمن : Patient Factors .حجم الأوعية تعرج الأوعية : الحرقفي/الأبهر/العنق.طول المريض.التكلسات.طبيعة جسمه و طول الرقبة . Technical Factors .صعوبة المدخل مع موقع بعيد. Access rigidity versus distal positioning لمعة داخلية مناسبة لاتمام الاجراء واجراء المناورات الازمة للأختلاطات المحتملة اللازمة . في حال ضرورة ايقاف الجريان (مثلا اجراء اختبار انسداد أو استرجاع ميكانيكي للجلطة). غالبا اختيار الguide catheter يعتمد على خبرة الطبيب، والخصائص المرغوب بها بشكل عام : نهاية بعيدة طرية و غير راضة . الجسم قوي ليدعم القمة . الصلابة متدرجة من الجزء القريب حتى البعيد . التجويف الداخلي كبير نسبة للقطر الخارجي (جدار رقيق )لكن بحيث لا يكون ضعيف وينحنيkink بسرعة . بالإضافة للعوامل السابقة يجب أن تجاوب على الأسئلة التالية في اختيار الguide catheter : امكانية عبور آمن للوعاء دون اغلاق الجريان أو التسبب بحدوث تسلخ أو تشنج وعائي. هل تكفي القثطرة لكل المناورات المطلوبة . هل تكفي للمناورات في حال حدوث اختلاط وما يحتاجه من معدات (قثطرة –بالون –ستينت ..........). هل يستمر التصوير الوعائي مع وجود جهاز أو عدة أجهزة داخل اللمعة . Guide Catheter Types Balloon Guide CathetersLong Sheaths (e.g., Cook Shuttle) . Intracranial Access (e.g., Neuron, Distal Access Catheters) . Balloon Guide Catheters . Standard Guide Catheters (Guider, Envoy) مصممة فقط ليتم وضعه في الأوعية الرقبية خارج القحف. عادة 5-8 F . من الشائع استعمال الtip المستقيمة أو المزواة . يتم توجيهه بsheath أربية مناسبة الحجم. عادة تكون بأطوال بين 90-110سم ،حسب طول المريض . هي الخيار الأشيع للأجراءات البسيطة (مثلا، unassisted aneurysm coil embolization, embolization of intracranial AV shunt ، أورام ). Balloon Guide Catheters مصممة ليتم وضعه في أوعية العنق خارج القحف((CCA / ICA.. عادة 8 F . الtips مستقيم. اللمعة الداخلية اصغر بشكل معتدل من القطر الخارجي الكبير. المؤلف يحتفظ باستخدام هذه القثطرة لاستئصال ميكانيكي للخثرة في حالات السكتة الحادة ،حيث أن نفخ البالون يسمح بايقاف الجريان /عكسه و شفط أكثر فعالية د.مهران قهواتي (الجزء الأول )

تصوير الأوعية الدماغية التشخيصي بمدخل اربي واغلاقه

جراء فحص سريري كامل ومراجعة الفحوص الغير غازية مثل ( MR –CT )مع أو بدون زمن وعائي مع الفحوص المخبرية قبل الاجراء الغازي. استطبابات Diagnostic Cerebral Angiogram:  على الرغم من التقدم باجراء CT , MR angiography(تصوير الأوعية ب CT-MR) يبقى اجراء تصوير الأوعية الدماغية الغازيinvasive diagnostic cerebral angiography ذوالطيف الأوسع من الاستطبابات: 1. لأجراء تقييم ديناميكي مثلا في حالات AV shunts أو بعد التداخلات داخل القحف مثل تصميم أم الدم. 2. تصوير الأوعية الدماغية يجرى لتحقيق استقصاء و فحص أعمق further investigate patients عند مرضى :  تضيق أو انسداد .  أم دم .  تشوهات الأوعية الدموية.  التهاب الأوعية الدموية.  الأورام الوعائية و الأورام الدماغية.  قبل التداخل على القحف. تحضير المريضPatient Preparation  Nil by mouth for 6–8 h preferable لا شئ عن طريق الفم 6-8ساعات قبل الاجراء.  اصلاح كافة مضادات الاستطباب.  حلاقة المنطقة مع حمام مسائي. المدخل:  الدخول عبر الشريان الفخذي العام (CFA) وتفضل الجهة اليمنى .  الشريان الفخذي من السهل ضغطه بعد الاجراء و يترافق مع نسبة اختلاطات منخفضة خاصة بمكان الدخول حتى بحالات antiplatelet agents.  المدخل الكعبري يبقى للإجراءات القلبية كما أنه يحتاج لضغط بحزام على المعصم وفترة استلقاء طويلة بالسرير بعد الاجراء على الرغم من فائدته كمدخل للشريان الفقري أحادي الجانب وهو غير مناسب لتقييم كل الأوعية الأربع خلال اجراء تصوير الأوعية الدماغية.  المدخل العضدي و الابطي يمكن استعماله أيضا لكن يترافق مع نسبة اختلاطات عالية لمكان التداخل. المؤلفين يوصون بمجموعة ادخال دقيقة micro” access set (ابرة ادخال 21-gauge دليل قصير 0.018″ مع غمد 4فرينش4-French sheath ). ويمكن استعمال بدلا من ذلك مجموعة معيارية وهي ابرة ادخال18-gauge بدليل 0.035″ يوصى باجراء تنظير شعاعي بشكل روتيني لتحديد دقيق لموقع مركز رأس الفخذ.  حقن مخدر موضعي (1–2 % lignocaine).  استعمال شفرة صغيرة لفتح الجلد مكان التداخل لتسهيل دخول الغمد.  ادخال ابرة 21للشريان بعد ذلك ادخال الدليل ثم نسحب الأبرة وندخل الsheath .  يجب وجود جهاز ايكو للتوجيه عند الحاجة.  الأغماد الطويلة sheaths 25 سم أو أكثر تفيد في حالات الأوعية الحرقفية المريضة أو المتعرجة. مباشرة بعد ادخال الغمد يجب اجراء تصوير وعائي للشريان الفخذي, هذا يفيد في كشف وجود أذية شريانية أوالتسلخ .كما انه يضمن أن موقع الثقب جاهز لإدخال جهاز الاغلاق closure device . بعد الوصول للشريان الفخذي العام (الأيمن ) نقوم باستعمال مايلي روتينيا:  غمد قصير4-French sheath.  قثطرة تشخيصية Berenstein catheter (Fig. 1 ) طول 100سم وقطر 4-French.  سلك دليل 0.035″ hydrophilic angled glide wire.  .Closed system pressurized saline flush (Fig. 2 ) يمكن أيضا استعمال نظام 5-French . يمكن استعمال طيف واسع من القثاطر التشخيصية مع شكل نهاية مختلف حسب الحاجة(A wide variety of different selective end-hole catheters may be utilized. ) Angiographyتصوير الأوعية:  يتضمن تصوير الأوعية الدماغية الكامل على الأقل منظرين لكلا تفرعي الشريان السباتي ، و الدوران داخل القحف اعتبارا من الشريان السباتي العام و الشرايين الفقرية و الدوران الخلفي .  عادة يتم اجراء تقييم المنطقة المصابة بتقنية 3D DSA .  يمكن اجراء تصوير أوعيةangiograms اضافي حسب الاستطباب السريري وكذلك تقييمات فرعية حسب الحاجة. Intraprocedural Medications الأدوية اللازمة أثناء الاجراء:  استعمال الهيبارين أثناء اجراء التصوير غير الزامي optional.  لكن يجب استعمال الهيبارين عند المرضى عالي الخطورة لحدوث الخثار.  زاوية الأنبوب مع 20-30درجة من LAO يمكن أن تساعد في الدخول للسباتيين و الشريان الفقري الأيسر من قوس الأبهر . تقنيات التنظير الشعاعي يمكن أن تكون مساعدة كخارطة طريق أو fluoro fade .  منظر نمط قفوي جبهي بمستوى جبهي مع منظر جانبي ضروري لتحليل الICA . (Fig. 4 ). Groin Closure الاغلاق:  هنالك طريقتين لاغلاق المدخل الفخذيCFA arteriotomy وهما أولا الضغط اليدوي والثاني جهاز الاغلاق الوعائي(VCD) .  عند استعمال الضغط اليدوي يتم تطبق ضغط يدوي غير ساد nonocclusive لمدة عشر دقائق عند مكان ثقب الشريان الفخذي بعد انتهاء التداخل .في حال استعمال غمد عيار كبيرlarge caliber sheath أو المريض لديه اضطراب تخثر دموي يجب الضغط اليدوي لفترة أطول مع المراقبة.وينصح بأن يبقى المريض مستلق لمدة أربع ساعات .  ما نفحصه عند المريض في مكان الدخول هو وجود نبض بعيد-ورم دموي-تشكل أم دم كاذبة .  في حال استعملنا ال(VCD ) التي يوجد طيف واسع منها ولكن جميعها لها نفس الاستراتيجية في العمل وهي مايلي:( 1- . Passive external pad or patch which enhances manual compression ضماد خارجي منفعل أو جز ءمعزز 2–جهاز للخياطة الذي يغلق فتحة الشريان arteriotomy. 3-سدادة كولاجين أو ملقط nitinol لأغلاق خارجي للوعاء).  يستعمل هذا الجهاز في (30-50%) من حالات تصوير الأوعية .  الاختلاطات التي ترافق استعمال هذا الجهاز مقارنة من الضغط الخارجي هي من 3-5 نقاط  من فوائد ال(VCD) هي الارقاء الباكر والحركة الباكرة وهما مفيدان في مريض لديه مشكلة في الارقاء أو يصحو coming outمن التخدير العام .  انتان المنطقة الاربية مع الحاجة لثقب مكان الجراحة possibly the need for puncture site surgeryأعلى بقليل في حال تطبيق ال(VCD) .  على أي حال وعموما الخلاف بين الطريقتين غير مهم احصائيا .لكن تكلفة الجهاز يجب أخذها بعين الاعتبار .  في الجدول Table 1يتم عرض الأجهزة الأكثر شعبية في السوق .التي لا يوجد بينها فروق في الفعالية ونسبة الاختلاطات.  الأنواع الاكثر انتشارا هي  Angio-Seal™, ProGlide/Perclose™, and StarClose™ . ويظهر توضيح لاستعمالها في الأشكال 6-7-8 . Post-procedure Care:  تقييم عصبي بعد الاجراء .  مراقبة المنطقة الاربية والأعضاء الحيوية بشكل دوري (مثلا مرة كل ربع ساعة لمدة ساعة أو مرة كل نصف ساعة لمدة ساعتين أو مرة كل 3 ساعات)  الاستلقاء في الفراش لمدة 2-4 ساعات حسب طريقة الاغلاق.  • ينبغي توفير تعليمات واضحة وموجزة للمريض فيما يتعلق بنشاطه المسموح والممنوع.  يجب وضعة خطة لمتابعة المريض قبل خروجه من المشفى و خطة للمتابعة بعد تخريجه من المشفى. د. مهران قهواتي 11/05/2017

Morton Neuroma

من أقدم المتلازمات الانضغاطية التي تم وصفها هي أنضغاط العصب الأخمصي العام للأصابع Common plantar digital . تم وصفه من قبل Morton عام 1876 عند مرضى لديهم أعراض في الأصبعين 4-5. نموذجيا يسبب هذا الانضغاط ألم اثناء المشي بين الأصبعين 3-4 . العلاج الجراحي يتضمن استئصال رأس المشط الرابع مع قطع الأعصاب المجاورة . على أي حال ، الأفضل هو تحرير العصب من الانضغاط مع تحرير الرباط بين الأمشاط Surgical Anatomy العصب الأخمصي الوحشي يعطي فرع الى المسافة بين الأصابع 3-4.وهي تتلقى غالبا فروع من العصب الأخمصي الأنسي . مع عطف الأصبع ، التشابكات بين العصبين تشد هذا الفرع بالأتجاه الداني مما يسبب انحشاره . العصب الأخمصي العام للأصبع يسير بشكل سطحي بالنسبة للرباط بين رأسي المشطين 3-4.وهنا ينقسم لفروعه الانتهائية والتي تعصب سطوح الأصابع المقابلة. بالعطف الأخمصي ، يتحمل حمل الوزن على رؤوس الأمشاط ويضاف لذلك العطف الظهري للأصابع يسحب العصب الأخمصي العام للأصبع بالأتجاه القاصي . الشريان الأصبعي العام يسير مع العصب ويصاب أيضا بتنكس وانسداد ، مما يعرض العصب لنقص تروية . نظرية أخرى تقول بوجود تأثير للأحذية الضيقة . لذلك العلاج المحافظ يتضمن لبس أحذية واسعة مع بسط الأصابع و تمارين فيزيائية للقدم التشخيص: التظاهر الكلاسيكي لورم مورتون Morton neuroma هة الألم بين الأصبع الثالث و الرابع يزيد بالمشي. ويخ بالراحة ورفع القدمين . لا تسؤ الأعراض ليلا . يمكن أن يثار الألم بالضغط على المسافة بين رؤوس الأمشاط 3-4 . التكنيك الجراحي : هناك عدة طرق ولكن الملف يفضل الطريقة التي يتم بها الفتح بشق طولاني على ظهر القدم بين الأصبعين 3- 4 (▶ Fig. 13.62) تبعيد رأس المشط بالمبعد يرافقه ضغط أخمصي أصبعي يسمح بتقييم الرباط المعترض بين الأمشاط ثم نقطعها ، فهذا يخفف الضغط على العصب الأصبعي ويجعل من غير الضروري قطع العصب ، لكن اذا فشلت هذه الطريقة نقطع العصب . يمكن التداخل من الوجه الأخمصي(▶Fig. 13.64) بشق بعيد عن مركز حمل الوزن عند مرضى غير مستجيبين للتداخل الظهري (▶Fig. 13.63) . نتعرف على العصب الأخمصي الأصبعي ونتأكد منه باستعمال اختبار السحب tug test ونتأكد من أنه العصب الصحيح ، باختبار السحب يلاحظ الجراح تجعد الجلد في المسافة المقصودة . نلقط العصب من القسم الداني و نقطعه ونخثره ثم ننقله للعمق بشكل داني ، وبعيدا ما أمكن عن الجلد الأخمصي .

انضغاط الشظوي العميق

متلازمة النفق الكاحلي الأمامي ، وتتميز بثلاث (ضعف – ألم – تبدلات حسية للقدم والكاحل خاصة في الفوت الأول ).أما ثاني أهم موقع لأحتباس العصب هو تحت وتر باسطة الابهام القصيرة للقدم (EHB) عند اتصال العظمين الأسفينين الأول و الثاني مع عظم المشط . كما وصفت هذه الحالات لكسور الثلث القاصي لعظم الظنبوب . التشريح الجراحي: ينبثق الشظوي العميق من على بعد 2.5سم فوق الكاحل أسفل بطن باسطة الابهام الطويلة ووحشي وترها(وعادة الشريان الظنبوبي الأمامي ) وأنسي وتر EDL. يمر العصب أعلى ثم أسفل طرف قيد الباسطات ذو الشكل y وهنا ينقسم لفرع أنسي ووحشي .ويحدث هذا الانقسام لأطراف عند الحافة الأنسية لوتر باسطة الأصابع. هذه الأطراف تصبح الأطراف العلوية و السفلية الأنسية لقيد الباسطات . تحت الطرف السفلي الأنسي يشكل المفصل الكاحلي الزورقيtalonavicular موقع شائع لأنضغاط الشظوي العميق بالعطف الأخمصي . يخرج الفرع الأنسي للعصب من قيد الباسطات ويتبع شريان ظهر القدم dorsalis pedis artery حتى ينتهي بتروية حسية للمسافة الأصبعية الأولى أو معظم الوجه الظهري للأصبعين الأنسيين . الفرع الوحشي يسير للوحشي تحت الطرف السفلي لقيد الباسطات ويعصب ال EDB من سطحها العميق .يمر العصب عميقا الى وتر باسطة الابهام القصيرة. يمر من الأنسي الى الوحشي مع احترام الشريان . االتشخيص: ينبثق الشظوي العميق من على بعد 2.5سم فوق الكاحل أسفل بطن باسطة الابهام الطويلة ووحشي وترها(وعادة الشريان الظنبوبي الأمامي ) وأنسي وتر EDL. يمر العصب أعلى ثم أسفل طرف قيد الباسطات ذو الشكل y وهنا ينقسم لفرع أنسي ووحشي .ويحدث هذا الانقسام لأطراف عند الحافة الأنسية لوتر باسطة الأصابع. هذه الأطراف تصبح الأطراف العلوية و السفلية الأنسية لقيد الباسطات . تحت الطرف السفلي الأنسي يشكل المفصل الكاحلي الزورقيtalonavicular موقع شائع لأنضغاط الشظوي العميق بالعطف الأخمصي . يخرج الفرع الأنسي للعصب من قيد الباسطات ويتبع شريان ظهر القدم dorsalis pedis artery حتى ينتهي بتروية حسية للمسافة الأصبعية الأولى أو معظم الوجه الظهري للأصبعين الأنسيين . الفرع الوحشي يسير للوحشي تحت الطرف السفلي لقيد الباسطات ويعصب ال EDB من سطحها العميق .يمر العصب عميقا الى وتر باسطة الابهام القصيرة. يمر من الأنسي الى الوحشي مع احترام الشريان . التكنيك الجراحي : استلقاء ظهري ، قاطع نزيف فخذي . شق بطول 3سم بين باسطة الأبهام الطويلةextensor hallucis longus و وتر EDL وفوق مسار العصب . مع الحفاظ على الفروع الجلدية للعصب نصل للصفاق و الوتر ، وعند ذلك نقطع الطرف العلوي و السفلي الأنسي لقيد الباسطات . بعد كشف الصفاق السطحي نقصه و نكشف وتر EHB ثم نقص الجزء من هذا الوتر المغطي للعصب (حيث نشاهد العصب مارا بعمق هذا التركيب ) وتحت هذا نجد طبقة صفاق عميقة تتوضع فوق العصب الشظوي العميق وشريان ظهر القدم. يجب الانتباه لوجود منقار عظمي ، عقدة ، التصاقات بالتراكيب المجاورة وفي حال وجودها يجب ازالتها .

انضغاط العصب الشظوي السطحي

انضغاط العصب الشظوي السطحي Superficial Peroneal Entrapment • ينضغط هذا العصب عند اختراقه الصفاق العميق في القسم القاصي للساق (وهو سبب ألم الفتق العضلي في هذه المنطقة أكثر من كونه من العضلة نفسها ). وهو أكثر ما يصيب الرياضيين بسبب الضغط الشديد في مقدمة الساق مثل متلازمة الحجرات . • نحن نعتقد بأن الألم المتنامي مع بعض أعراض حرف الظنبوب shin splint symptoms سببها انضغاط الشظوي . التشريح الجراحي : • بعد انبثاقه من القسم القاصي للشظوية القصيرة يصبح أكثر سطحية حتى يثقب الصفاق العميق للساق وعادة على بعد 12سم من الجهة الوحشية للكعب . • عند هذه النقطة فأن الأشيع غالبا انقسامه لفرع أنسي ومتوسط عند مستوى inferior retinacular ligaments . • هناك بعض التباين بمسار العصب ، وكلا الفرعين عند مرضى الانضغاط يسيرون بشكل منفصل في أقنية ليفية منفصلة تصل لطول 18سم . التشخيص : • الميزة الأساسية لهذا الانضغاط هو الخلل الحسي ظهر القدم أو وحشي الساق دون ضعف العضلات الشظوية . • يتفاقم الألم بالقلب الداخلي القوي للقدم والذي يسبب شد على العصب عند نقطة خروجه من الصفاق .لا تظهر الاعراض عادة الا بالجهد الشاق للساق .في هذه الحالة قد لا تكون التشوهات الحسية واضحة . • قد يكشف الفحص تقبب العضلة عند الموقع المتوقع لخلل الصفاق والتي تصبح أكثر بروزا بالعطف الظهري للقدم ، حتى بغياب هذه العلامات فان ايجابية علامة تنل أو اختبار scratch-collapse بالمنطقة المتوقعة للأنضغاط قد يوجه للسبب. • مرضى انضغاط الشظوي في عدة مواقع ، قد يكون من الصعب التأكيد فيما اذا كانت مواقع الضغط المحتملة هي السبب أو تفاقم الأعراض بسبب ضغط مجاور .و الاختبار الوحيد المفيد في حالات الانضغاطات المتعددة هو hierarchical scratch-collapse test. • الألم المنتشر على الوجه الأمامي لأعلى الساق دون عجز حركي يدل على انضغاط عند رأس الشظية . • قد تفيد دراسات الناقلية العصبية . • Normal function of the extensor digitorum brevis • (EDB) is expected with preserved first web space sensation التكنيك الجراحي : • الميزة الأساسية لهذا الانضغاط هو الخلل الحسي ظهر القدم أو وحشي الساق دون ضعف العضلات الشظوية . • يتفاقم الألم بالقلب الداخلي القوي للقدم والذي يسبب شد على العصب عند نقطة خروجه من الصفاق .لا تظهر الاعراض عادة الا بالجهد الشاق للساق .في هذه الحالة قد لا تكون التشوهات الحسية واضحة . • قد يكشف الفحص تقبب العضلة عند الموقع المتوقع لخلل الصفاق والتي تصبح أكثر بروزا بالعطف الظهري للقدم ، حتى بغياب هذه العلامات فان ايجابية علامة تنل أو اختبار scratch-collapse بالمنطقة المتوقعة للأنضغاط قد يوجه للسبب. • مرضى انضغاط الشظوي في عدة مواقع ، قد يكون من الصعب التأكيد فيما اذا كانت مواقع الضغط المحتملة هي السبب أو تفاقم الأعراض بسبب ضغط مجاور .و الاختبار الوحيد المفيد في حالات الانضغاطات المتعددة هو hierarchical scratch-collapse test. • الألم المنتشر على الوجه الأمامي لأعلى الساق دون عجز حركي يدل على انضغاط عند رأس الشظية . • قد تفيد دراسات الناقلية العصبية . • Normal function of the extensor digitorum brevis • (EDB) is expected with preserved first web space sensation

ألم الفخذ

حالات الألم في المنطقة الأربية والذي يزداد ببسط الورك ويخف بعطفو دوران خارجي للورك ، مع اضطراب حسي على الوجه الأمامي للفخذ و الوجه الأمامي الأنسي للساق ؟ تشير غالبا لأعتلال عصب فخذي ؟ • وقد تتطور الأعراض لخدر في المنطقة ، و الضعف يتطور لحدوث عرج اثناء المشي مع التواء ركبة غير طوعي . • في الحالات الشديدة ، قد يتطور المريض حتى يسير مع ركبة مبسوطة ويستند القدم الأخرى ليصعد الدرج (حزام الركبة مفيد لهؤلاء المرضى). • الفحص يظهر وجود ضعف بسط الركبة، وفي حال كانت الاصابة قريبة للرباط الأربي ،ضعف عطف الورك . • المنعكس الرضفي غير سليم . • الElectrodiagnostic studies مفيدة بتقييم الأفة ، ويمكن قياس الناقلية تحت وفوق مستوى الرباط الأربي . قد يفيد تحرير العصب قرب الرباط اذا كانت العلامات ايجابية قرب الرباط (تنيل ، scratch-collapse test • السبب الأشيع لأعتلال العصب الفخذي هو السكري ، وحالة حدوث انضغاط تعتبر نادرة ومجهولة السبب . • سجلت حالات تالية لأضطرابات نزفية . • الموقع المعتاد للأنضغاط هوالرباط الأربي ، على مستوى الجذور القطنية ، وفي الشق بين البسواس و الحرقفة حيث يتسمك الصفاق هنا ، الاصابات أثناء استبدال الورك ، اجراءات ثقب الشريان الفخذي ، الاجراءات النسائية (مثل استئصال الرحم أو التي تجرى موقع الحصاة ) أجراءات بولية ، حمل ، عمل لفترات طويلة . • عند الراقصات ولاعبات الجمباز يحدث أعتلال بسبب الشد والضغط المتكرر. • معظم الانحشارات تحدث تحت الرباط الأربي حيث يتوضع العصب قرب رأس الفخذ .

الحمل وألم أسفل الظهر

الحمل و ألم أسفل الظهر
ألم أسفل الظهر أثناء الحمل شائع جدا، و لكن يجب تجنبه.
هذا الألم يتراوح بين ألم خفيف يتحرض ببعض النشاطات الى ألم شديد قد يتحول لألم مستمر مزمن
 معظم هذه اللأم تحدث بين الشهرين الخامس و السابع للحمل و في بعض الحالات قد يبدأ قبل الشهر الثاني من الحمل
و المرأة التي لديها ألم قطني سابق قبل الحمل قد يتفاقم بالحمل أو يبدأ بشكل أبكر من مثيلاتها
أنماط هذا الألم :
 له نمطان :
11-قطني: يتوضع أعلى الخصر في منتصف الظهر ، قد ينتشر للطرفين السفليين وهو يتفاقم بالوضعيات (مثل الجلوس ، الوقوف،الرفع المتكرر ........)ويوجد ألم أيضا في العضلات جانب العمود الفقري .
22-حوضي خلفي: وهو أشيع بأربع مرات عند الحامل من الألم القطني، أنه ألم عميق تشعر به الحامل أسفل و على جانبي الخصر، وقد يمتد حتى العصعص، وقد يوجد في طرف واحد أو طرفين،
 قد ينتشر هذا الألم للأسفل حتى الجزء العلوي الخلفي من الفخذ أو الأرداف ولا ينتشر عادة للركبتين ، يمكن أن يترافق مع ألم في العانة ، هذا الألم لايزول سريعا بالراحة وقد يترافق مع تيبس صباحي
وهذا الالم قد يثار أو يتفاقم بما يلي:
-الاستلقاء المديد -صعود الدرج -الرفع ، الانحناء ، فتل الخصر -الجري و المشي
-الوقوف من وضعية الجلوس( خاصة أثناء الخروج من السيارة- الحمام- الوقوف من السرير.........)
العمل الذي بحاجة لأخذ وضعية معينة لفترة طويلة مثل وراء الكمبيوتر .
من المهم جدا تمييز ألم أسفل الظهر عن ألم المخاض :
1-الألم مستمر. 2-تزداد شدة وتكرار خلال فترة قصير 33-لايتأثر بالحركة( ألم أسفل الظهر الذي يتأثر بالحركة
الأسباب الشائعة لألم أسفل الظهر: وهو يتعلق بمجموعة من العوامل التي تحدث خلال الحمل:
1-التبدل في الوزن ومركز ثقل الجسم 2-الاختلالات العضلية و التعب 3- التبدلات الهرمونية
تدبير ألم أسفل الظهر أثناء الحمل:
 علاج محافظ بشكل عام ويتضمن تمارين مناسبة مع الحفاظ على وضعيات وجهود مناسبة اثناء الحمل مع الابتعاد عن التوتر النفسي

1-اذا كنت بحاجة لرفع شئ من الأرض يجب أن يكون الثقل على الأرجل وليس الظهر2-لا تلبسي أحذية بكعب عالي
3-لا تنامي على الظهر 4-ارتداء حزام داعم وفي حال استمر الألم يحب مراجعة الطبيب .
لا تتناولي أي دواء قبل استشارة الطبيب
متى يجب مراجعة الطبيب
1-الم شديد 2-تزايد الألم 33-ألم مغصي منتظم