علاج أم الدم الدماغية بالتنظير

نسبة حدوث الSAH هي (6-10 )من كل 100000 من الناس كل سنة . 1-5%يكون سببه انفجار أم دم ، وكذلك فانه 0.2-1 من كل100أم دم تنفجر سنويا . ثلث المرضى SAH سيموتون قبل الوصول للمشفى ، والثلث الثاني سيموتون خلال شهر بسبب الأذيات الحاصلة عند النزف. عودة النزف هي المهدد الأكبر للحياة ولها قمتين : خلال 24 ساعة و بعد 7-10أيام . واذا تركت بدون علاج نسبة تكرار النزف هي 25% خلال أول أسبوعين و بنسبة الثلثين يعود النزف خلال أول شهرين . العلاج الداعم : 1- يهدف للحفاظ على ضغط سوي حتى تشفى أم الدم ،2- العلاج الوقائي من التشنج الوعائي بالنيمودبين 3- الأخذ بعين الاعتبار اجراءات تصريف الCSF عند الحاجة .نقوم بهذه الاجراءات عند كل المرضى بانتظار العلاج النهائي لأم الدم ونستمر بالنمودبين 21يوم. جراحة : بدأ العلاج بواسطة وضع كليب عام 1950 وتم تطويره هذا العلاج بعد استعمال المجهر و أنواع حديثة من الكليبات . Endovascular : تم تطبيقه عام 1990 حيث يعتبر علاج قليل الغزو بديلا عن الجراحة التظاهر السريري : SAH العفوي في 85%من الحالات سببه تمزق أم دم - ويمكن أن تتظاهر بشكل تاثير كتلي أو اختلاط صمي خثاري التشخيص : CT لاظهار النزف : حساسيته للSAH في أول 24 سا=98%-وفي اليوم الخامس=70%-وفي اليوم السابع 50%. بزل قطني في حالات CTسلبية :يجب اجراء الفحص مباشرة بعد البزل لخفض نسبة الايجابية الكاذبة –حساسيتها 98-100%من 9-15يوم.-MRI : T1, FLAIR, . (CTA) : لا يظهر أمهات الدم الصغيرة عند قاعدة الجمجة. (DSA) :أفضل أداة تشخيصية مع أعطاء القدرة على الدراسة المكانية والزمانية للأوعية لكن قد يسبب في 1/2000عجز عصبي دائم . الاستطباب : الهدف الرئيسي هو خفض خطورة عودة النزف من 2%في اليوم الى 0.2%في السنة .-الأهداف الثانوية هو السماح للعلاج الهجومي لارتفاع التوتر الشرياني بتأخير نقص التروية الدماغية .- الأدوية قبل الجراحة : الأدوية المضادة للصفيحات المزدوجة ، وتستعمل في حالات أمهات الدم الغير ممزقة . هيبارين عن طريق السيروم : 2500وحدة في 500مل سيروم ملحي دافئ . هيبارين جهازي : 5000وحدة عند وضع الcoiling نيمودبين في السيروم أو جرعة وريدية : في حال التشنج الوعائي واضح وشديد بحيث يمنع دخول أم الدم ، يمكن هنا أعطاء النيمودبين كجرعة هجومية ونتابع بتسريب مستمر ، Dose 2 mg per territory تقسم الى قسمين 1ملغ تعطى جرعة هجومية و 1ملغ تسريب بالسيروم لفترة تغطى زمن الاجراء. أسبرين وريدي: يعطى في حالات وضع الstent في الحالات الحادة أو بعد الاجراء وذلك بحال وجود رقبة كبيرة مع مساحة واسعة من الcoil على تماس مع مجرى الدم في الوعاء الرئيسي.وجود حلقة ضخمة من coil في الوعاء الرئيسي استطباب أخر .خذ بعين الاعتبار بأن حدوث الاستسقاء يتطلب شنت خارجي (EVD) واذا اعتيرت أن خطورته أشد من الخثار عندها أحذف الأسبرين Microcatheter and Microwire Microcatheter : مجدول أو لا ؟ الثباتية مقابل الصلابة : خذ بعين الاعتبار استعمال الstiffer microcatheter الأصلب في أمهات الدم القريبة , حيث أن مايهمنا هو ثباتية القثطرة catheter stability ،والقثطرة الأضعف more delicate catheter تستعمل لأمهات الدم البعيدة الصغيرة حيث تكون خطورة تمزقها أكبر أثناء العمل on-table . Microwire : Hydrophilic or not -هذا قرار شخصي وحسب كل حالة بحيث يتم الموازنة بين صلابة الدليل و امكانية تدويره لتحقيق دخول آمن لأم الدم . Framing Coils Coils هيكلية :1- القطر : يجب أن يكون قريب من متوسط قطر كيس أم الدم ونأخذ الحد الأدنى اذا كانت أم الدم ممزقة و نأخذ الحد الأعلى اذا كانت ام الدم غير ممزقة .تذكر : بأنه اذا كان أول Coils صغير جدا (لايزال ال coilيدخل بحرية في الكيس على الرغم من أن نصف أو ثلثي ال coil تم ادخالها)لذلك يجب سحبه واستعماله ك coil ثاني.واذا كان أول coil كبير جدا يجب ازالته أو نضع المريض بخطورة تمزق أم الدم على طاولة العمليات. الطول : طول أول coil يجب أن يكون كافي لاعطاء بنية خارجية مستقرة ويغطي عنق أم الدم بشكل كافي لمنع خروج الcoil لاحقا الى الوعاء الرئيسي. اذا طويل جدا فهناك خطورة لتقسيم لمعة أم الدم لعدة أحياز والتي من المحتمل أن تؤدي الى تعبئة ناقصة under packing أو أن نكون بحاجة لاعادة وضعية الmicrocatheter. . العدد: في البداية نستعمل بعض الframing coils حتى تأخذ نمط (المجال متحد المركزconcentric sphere fashion )قبل الانتقال لfilling coils . Filling Coils لفائف حشو Coating and biologically active fillings, stretch resistance . حشوات فعالة بيولوجيا و مطلية، مقاومة للتمدد Finishing Coils Coil Detachment and Pusher Removal : ضغط للأمام على الmicrocatheter (ضروري غالبا عند نشر الcoils )وذلك من اجل الحفاظ على الmicrocatheter في مكانه في أم الدم بالتغلب على دفع الcoil للmicrocatheter خارج أم الدم . ويجب تطبيق هذا الضغط عند انفصال الcoil كما ويجب أن يكون متوازنا ليؤدي الى تموضع مركزي لل coil ضمن أم الدم عند الانفصاله . يجب أن نكون حذرين عند سحب الcoil pusher ويجب أن تكون العملية تحت الرؤيا المباشرة لوجود احتمال فشل السحب أو سحب الcoil tip الى ال microcatheter . سحب الCatheter : يتم اخراج الmicrocatheter بحذرعلى طول الmicrowire أو coil pusher لتجنب اقتلاع أي من الcoils الموضوعة سابقا من عنق أم الدم . Post-procedure Diagnostic Angiogram في نهاية الاجراء يجرى تصوير أوعية لتقييم مايليto Assess 1- الاختلاطات : صمات خثرية في الوعاء الرئيسي. 2- درجة الانسداد : يوجد نظم مختلفة للتقييم بحيث تحدد مدى الانسداد أو الجزء المتبقي من أم الدم أو امتلاء العنق. 3- مضادات استطباب جهاز الاغلاق الفخذي. Arteriotomy Closure : جهاز الاغلاق : يوجد أجهزة مختلفة تطبق عند المرضى الذين بحاجة للهيبارين و مضادات الصفيحات ، اما في الحالات التي نعكس بها تأثير الهيبارين الجهازي يمكن الاغلاق بالضغط اليدوي أو ترك القثطرة لفترة أطول . الاختلاطات : 1- موضعة حادة (ورم دموي فخذي 5%)2-موضعة متأخرة (أم دم كاذبة ،ناسور شرياني وريدي (AVF) )3-بعيدة حادة (تمزق أم الدم أثناء العلاج 2%، تسلخ ، صمات بعيدة ، صمات خثرية ) 4- بعيدة متأخرة (نسبة عودة النزف 0.2%في السنة ، نكس بحاجة لأعادة علاج ، نكس بحاجة لمراقبة ) الأدوية بعد العلاج : هيبارين – مضاد صفيحات د.مهران قهواتي