خطوات قثطرة أوعية النخاع

• معلومات القبول الكاملة : • شرح سبب اجراء الاختبار . • شرح الفوائد المتوقعة : - زيادة دقة التشخيص – التخطيط للعلاج – نفي التشخيص القابل للعلاج– Exclusion of potentially curable diagnosis. • توضيح الاختلاطات الممكنة:- امكانية حدوث احتشاء النخاع التي تؤدي لحدوث شلل و السلس (من الصعب تحديدها ولكن نسبتها 1%وترتفع عند المرضى المصابين بatheromatous disease أو لديهم تشوه وعائي جهازي غير مكتشف). • توضيح المخاطر المتعلقة بتقييم الشرايين واستعمال المواد الصبغية و الاختلاطات الخثارية و ناقش الحاجة للتصوير الدماغي الوعائي مع خطورة الاحتشاء الدماغي المرافق. • أعطي معلومات مكتوبة . • القبول يجب أن Consent to be obtained by the operator in person . • سجل المعلومات في اضبارة المريض. التحضير • اختبر الوظيفة الكلوية – لأحتمال أعطاء كميات كبيرة من المادة الصباغية . • وضع القثطرة البولية حسب فترة الاجراء وخاصة بوجود مشكلة بولية . • تعطى الصادات الوقائية وريديا قبل وضع القثطرة البولية بوجود قصة أعراض بولية . • الصيام قبل 12ساعة لتخفيف الغازات التي قد تعيق التشخيص و للحاجة للتخدير العام . • تحضير الأمعاء بمواد فموية أو عبر المستقيم للتخفيض من نسبة الأخطاء. • وضع قثطرة وريدية. • من الضروري وضع مونتورلمراقبة القلب والاشباع الأوكسجيني • التخدير العام (GA)يحسن من جودة الصورة: -يزيل الحركات اللاارادية بوجود مرض عصبي – تجنب الاخطاء بوجود التنفس الطبيعي-حافظ على معدات التخدير و المراقبة خارج حقل الرؤيا-– Explain that repeated respiration holds will be required. • يمكن استخدام تخدير موضعي.-المريض متعاون-تجنب التهدئة الوريدية –قد يكون ضروري لأجراء الفحص لمريض صاحي خاصة بوجود صعوبة أختيار الوعاء. • حقن هيوسين وريدي(IV ) أو غلوكاغون لاحداث شلل معوي لتخفيف الartifact . اجراءات أمان للتصوير • العملية تحتاج جرعات كبيرة من الأشعة لذلك يجب أخذ الاحتياطات لتخفيف تعرضك وتعرض فريق العمل و المريض للأشعة :-صورةAP واحدة كافية –حافظ على توازي جيد للصورة وهو يحسن من جودتها-استعمل تنظير بجرعات منخفضة– Use pulsed fluoroscopy at a low frame rate. –أخذ صور ببطئ(1صورة /ثا1 frame/s)مقبول لمعظم الأوعية. • عند قثطرة الأجزاء الصدرية والقطنية نأخذ بتدفق بطئ و صغير• Thoracic and lumbar radicles are small and have slow flow when catheterized. • تأكد من أنه يمكن تمديد المجال حتى 30 ثا على الأقل(ويفضل 0.5 or 0.33 frames/s )لمحاولة تصوير المرحلة الوريدية عند التعرف على شريان أدم كويكز. • وقاية جيدة من الأشعة . • التسجيل الدقيق لكل مستوى أمر أساسي. -باستعمال علامات جلدية أو مسطرة غير ظليلة للأشعة -يجب أن تكون العلامة بعيدة عن الخط الناصف حتى لا تتداخل مع الأوعية . -تحديد التشريح الفقر ي و التشوهات بواسطة الMRI . -تحديد الخطوط الرئيسية لتصوير الأوعية (تحديد الشريان المساريقي العلوي أو الشريان الكلوي مع تحديد مستواه بالربط مع العلامات بالتصوير المقطعي-تستخدم هذه كنقطة مرجعية ثابتة لترقيم الفقرات –تأكيد المستوى من خلال العد من الأسفل اعتبارا من الوصل القطني العجزي ومن الأعلى من مستوى الظهرية الأولى ). -اختر حقل رؤيا يغطي خمس فقرات اعتبارا من مستوى محدد. -لا تترك حقل الرؤيا حتى تتأكد تماما من دراسة كافة الأوعية الموجودة في هذا الجزء من العمود الفقري. -قمة القسطرة يمكن استخدامها كنقطة مرجعية ثابتة للانتقال إلى القسم التالي صعودا أو هبوطا. -يتم ترقيم الأوعية من the segmental level وليس جسم الفقرة الذي تظهر منه نصيحة: منظر نصف الفقرة يخبرك أي فقرة . -التأكد من دراسة جميع الشرايين المقطعية . إختيار القثطرة: • موضوع يعتمد على خبرة الطبيب ولكن هناك بعض الملاحظات العامة: • يتم توجيه الجذر Radiclesللأعلى في المنطقة الصدرية لكن تدريجيا توجه للمنطقة القطنية، القثطرة التي توجهها لأمام forward-facing (ذات شكل الكوبرا) تعمل بشكل جيد في المنطقة الصدرية ، لكن القثطرة retroflexed (مثلا Simmons 2 or 3 ) هي الأفضل في المنطقة القطنية ، عليك النظر الى الزاوية التي ينشأ منها كل وعاء أثناء دراسة كل مستوى. • قدرة الحفاظ على الشكل و الالتفاف أمر أساسي : خذ بعين الاعتبار أن تكون القثطرة 5f أو 6f . • الradicles صغيرة : القثطرة الكبيرة تزيد خطورة حدوث تسلخ وعائي، حاول العثور على قثطرة مدعمة ولكن لينة ومدببة النهاية .قد يكون من الضروري استعمال قثطرة 4 f اذا كان الradicles صغير جدا لكن قد تكون لديها قدرة ضعيفة للأحتفاظ بشكلها وان تتحمل مناورات اللف المتكرر لذلك يجب أن نضع بعين الاعتبار تبديلها بعد استعمالها لعدة مرات . • من المفيد استعمال دليل pigtail و قثطرة مستقيمة الرأس للشريان الأبهري. • استخدام القثطرة retroflexed لدراسة الحرقفي الباطنand have your preferred cerebral • catheters available for studying the intracranial circulation and cervical vessels. تقنية أختيار الوعاء • وضع القثطرة في الأبهر بمستوى الشدفة المدروسة . • تأكد بأن الtip لا تدخل في جدار الوعاء. • الدوران باتجاه عقارب الساعة لتحديد مكان الtip (اذا كانت الtip تتحرك من اليمين الى اليسار فهذا يدل على النهاية تتقدم والعكس بالعكس ). • الأوعية الشدفية اليمنى تنشأ من الجدار الخلفي الانسي للأبهر واليسرى تنشأ من الجدار الخلفي للأبهر قرب الخط الناصف. • ابدأ البحث عن الوعاء تحت السويقة تماماpedicles . • عند تحديد الوعاء المدروس نقوم بزيادة طفيفة للضغط للأمام (أو التوتر اذا كنا نستعمل قثطرة retroflexed )وهذا يفيد بالدخول الى منشأ الوعاء . • يجب الحرص على عدم حدوث تسلخ الفوهة أو تشنج الوعائي. • احقن الصبغة اثناء التصوير: تجنب الزيادة في الحقن لتخفيض الجرعة وعدم حدوث عمود وعائي صباغي (قمة الtip تغلق الجريان غالبا). • أساسيات • كل شدفة وعائية لديها شدفة مجاورة رأسية وأخرى ذيلية على نفس الخط وبمسافة فقرة في كل جهة. • الأوعية الجانبية تنشأ بشكل عام بنفس المستوى لكل قطعة وبشكل متناظر :- من الشائع أن يكون لكلا الفرعين منشأ واحد بشكل حليمة والتي ينشأ منها الوعائين الشدفيين وبذلك يكون من الممكن أن ننتقل من اليمين الى اليسار دون خروج كامل من القثطرة وبمجرد الدوران نعود للدخول في الأوعية الأخرى. – دائما نسحب قمة القثطرة tip بدون رض قبل تحريكها (نسحب القثطرة من نوعforward-facing وندفع القثطرة من نوع retroflexed ). • نبدأ الدراسة بشكل رأسي (بشكل سفلي بقثطرة الretroflexed )وتدرس الأوعية بشكل متسلسل قبل الانتقال للجهة الأخرى . • في حال وجود أوعية ضائعة missing : -استعمل قثطرة مستقيمة الtip لتصوير الأبهر(-المادة الصباغية المحقونة تغطي عدة شدف وعائية بحقنة واحدة –المقارنة مع تصوير الأوعية المقطعي في حال توفره)- لا تعتمد على حقن الأبهر لنفي الDAVF . حاول دائما أن يكون الحقن انتقائي. خطة الدراسة : • لاجراء تصوير أوعية نخاع كامل يجب أن يشمل مايلي : 1- الشريانين تحت الترقوة. 2-الشريانين الفقريين (الcatheter tip يجب أن توضع قريبة ). 3-الجذوع الرقبية الضلعية و الرقبية الدرقية . 4-كل وعاء شدفي. 5-الشريان العجزي المتوسط . 6-الأوعية الحرقفية الباطنية – الشرايين العجزية الوحشية . يجب اجراء تصوير أوعية دماغية بحال وجود أي تبدل في التراكيب الرقبية أو الحفرة الخلفية . Artery of Adamkiewicz 1-من الفقرة T8 الى الفقرة L2 وأغلب الأحيان في الجهة اليسرى . 2-يتميز بمنظر شعر دقيق hairpin loop . 3-تحليل ال ASA بعناية لنفي وجود تضخم أو جريان عالي غير طبيعي (قد يشير لوجود تشوه (AVM) خارج المجال المنظور). • الاستمرار بالفحص للمرحلة الوريدية : 1- توسيع حقل الرؤيا القحفي الذيلي craniocaudal .2-غياب أو تأخر المرحلة الوريدية يشير الى AVM/AVF يصرف الى الأوردة حول النخاعين perimedullary veins .3-التصريف المبكر يشير الى AVM مع شنط مع تصريف وريدي مبكر 4–مرحلة طبيعية مع عدم وجود توسع في الأوردة حول النخاع يشير لوجود ارتفاع ضغط وريدي، و يكون وجود AVM/AVF أقل احتمالا. • لا تترك القثطرة في مكانها بعد الحقن : - يحد من الجريان للوعاء القريب – يمكن أن تسبب cord ischemia .-يغير الديناميكيا الطبيعية وسوف يغير الجريان الطبيعي لل perimedullary veins . خطة تحصيل النتائج؟ • تجرى الصور AP, LAO, RAO والجانبية للمنطقة المدروسة. • تصوير DSA ثلاثي الأبعاد اذا كان ممكنا. • يتم فحص ثنائي لكل شدفة وعائية والشدفة الأعلى و الأسفل. • تأكد بأن شريان Adamkiewicz/ASA تم كشفهما بشكل مناسب. • في الأفات الرقبية قد يكون من الممكن دراسة الشريان ASA باستعمال بالون غير منفصلnondetachable balloon لاجراء اغلاق مؤقت للشريان الفقري البعيد عن منشأ الASA ودراسة الفقري القريب . • تحليل التصريف الوريدي لنفي وجود اصابة ضمن القحف و امراض التضيق الوريدي و التوسع الوريدي- كلها تؤهب لحدوث نزف تحت عنكبوتي . الاختلاطات: • Spinal Cord Infarction احتشاء الحبل الشوكي :-انسداد أو انصمام الأوعية الجذرية للنخاع – يمكن حدوث احتشاء أولي في الحوض الشريان أو حدود المنطقة المرواة –تورم في الحبل أو كثافة عالية T2 (قد تستغرق يوم أو أكثر لتظهر على الMRI )-تقييد منتشرDiffusion restriction –نزف دقيق أحيانا . • أذية أوعية أخرى : -أوعية شدفية – الأبهر –مكان البزل –أوعية دماغية. • أختلاطات نزفية مكان البزل :-ورم دموي بالمنطقة الاربية –أم دم كاذبة – نزف خلف البريتوان . • صدمة انتانية /تجرثم دم : قثطرة بولية راضة عند مريض لديه احتباس بولي أو انتان . • ارتكاس دوائي أو للصباغ. • دراسة غير كاملة /أخطاء تقنية : عدم ايجاد التشخيص . د.مهران قهواتي ترجمة من كتاب Interventional -Neuroradiology Kieran Murphy • Fergus Robertson Editors Michael J. Lee • Anthony F. Watkinson Series-Editors المراجع • 1. Hurst RW, Rossenwasser R. Neurointerventional management: diagnosis and treatment. • 2nd ed. London/New York: Informa Healthcare; 2012. • 2. Lasjaunias P. Surgical neuroangiography. Berlin/New York: Springer; 2001. • 3. Pearse Morris P. Practical neuroangiography. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; • 2007. • 4. Thron AK. Vascular anatomy of the spinal cord: neuroradiological investigations and clinical • syndromes. Wien/New York: Springer; 1988 • 11/10/2016