تصوير الأوعية الدماغية التشخيصي بمدخل اربي واغلاقه

جراء فحص سريري كامل ومراجعة الفحوص الغير غازية مثل ( MR –CT )مع أو بدون زمن وعائي مع الفحوص المخبرية قبل الاجراء الغازي. استطبابات Diagnostic Cerebral Angiogram:  على الرغم من التقدم باجراء CT , MR angiography(تصوير الأوعية ب CT-MR) يبقى اجراء تصوير الأوعية الدماغية الغازيinvasive diagnostic cerebral angiography ذوالطيف الأوسع من الاستطبابات: 1. لأجراء تقييم ديناميكي مثلا في حالات AV shunts أو بعد التداخلات داخل القحف مثل تصميم أم الدم. 2. تصوير الأوعية الدماغية يجرى لتحقيق استقصاء و فحص أعمق further investigate patients عند مرضى :  تضيق أو انسداد .  أم دم .  تشوهات الأوعية الدموية.  التهاب الأوعية الدموية.  الأورام الوعائية و الأورام الدماغية.  قبل التداخل على القحف. تحضير المريضPatient Preparation  Nil by mouth for 6–8 h preferable لا شئ عن طريق الفم 6-8ساعات قبل الاجراء.  اصلاح كافة مضادات الاستطباب.  حلاقة المنطقة مع حمام مسائي. المدخل:  الدخول عبر الشريان الفخذي العام (CFA) وتفضل الجهة اليمنى .  الشريان الفخذي من السهل ضغطه بعد الاجراء و يترافق مع نسبة اختلاطات منخفضة خاصة بمكان الدخول حتى بحالات antiplatelet agents.  المدخل الكعبري يبقى للإجراءات القلبية كما أنه يحتاج لضغط بحزام على المعصم وفترة استلقاء طويلة بالسرير بعد الاجراء على الرغم من فائدته كمدخل للشريان الفقري أحادي الجانب وهو غير مناسب لتقييم كل الأوعية الأربع خلال اجراء تصوير الأوعية الدماغية.  المدخل العضدي و الابطي يمكن استعماله أيضا لكن يترافق مع نسبة اختلاطات عالية لمكان التداخل. المؤلفين يوصون بمجموعة ادخال دقيقة micro” access set (ابرة ادخال 21-gauge دليل قصير 0.018″ مع غمد 4فرينش4-French sheath ). ويمكن استعمال بدلا من ذلك مجموعة معيارية وهي ابرة ادخال18-gauge بدليل 0.035″ يوصى باجراء تنظير شعاعي بشكل روتيني لتحديد دقيق لموقع مركز رأس الفخذ.  حقن مخدر موضعي (1–2 % lignocaine).  استعمال شفرة صغيرة لفتح الجلد مكان التداخل لتسهيل دخول الغمد.  ادخال ابرة 21للشريان بعد ذلك ادخال الدليل ثم نسحب الأبرة وندخل الsheath .  يجب وجود جهاز ايكو للتوجيه عند الحاجة.  الأغماد الطويلة sheaths 25 سم أو أكثر تفيد في حالات الأوعية الحرقفية المريضة أو المتعرجة. مباشرة بعد ادخال الغمد يجب اجراء تصوير وعائي للشريان الفخذي, هذا يفيد في كشف وجود أذية شريانية أوالتسلخ .كما انه يضمن أن موقع الثقب جاهز لإدخال جهاز الاغلاق closure device . بعد الوصول للشريان الفخذي العام (الأيمن ) نقوم باستعمال مايلي روتينيا:  غمد قصير4-French sheath.  قثطرة تشخيصية Berenstein catheter (Fig. 1 ) طول 100سم وقطر 4-French.  سلك دليل 0.035″ hydrophilic angled glide wire.  .Closed system pressurized saline flush (Fig. 2 ) يمكن أيضا استعمال نظام 5-French . يمكن استعمال طيف واسع من القثاطر التشخيصية مع شكل نهاية مختلف حسب الحاجة(A wide variety of different selective end-hole catheters may be utilized. ) Angiographyتصوير الأوعية:  يتضمن تصوير الأوعية الدماغية الكامل على الأقل منظرين لكلا تفرعي الشريان السباتي ، و الدوران داخل القحف اعتبارا من الشريان السباتي العام و الشرايين الفقرية و الدوران الخلفي .  عادة يتم اجراء تقييم المنطقة المصابة بتقنية 3D DSA .  يمكن اجراء تصوير أوعيةangiograms اضافي حسب الاستطباب السريري وكذلك تقييمات فرعية حسب الحاجة. Intraprocedural Medications الأدوية اللازمة أثناء الاجراء:  استعمال الهيبارين أثناء اجراء التصوير غير الزامي optional.  لكن يجب استعمال الهيبارين عند المرضى عالي الخطورة لحدوث الخثار.  زاوية الأنبوب مع 20-30درجة من LAO يمكن أن تساعد في الدخول للسباتيين و الشريان الفقري الأيسر من قوس الأبهر . تقنيات التنظير الشعاعي يمكن أن تكون مساعدة كخارطة طريق أو fluoro fade .  منظر نمط قفوي جبهي بمستوى جبهي مع منظر جانبي ضروري لتحليل الICA . (Fig. 4 ). Groin Closure الاغلاق:  هنالك طريقتين لاغلاق المدخل الفخذيCFA arteriotomy وهما أولا الضغط اليدوي والثاني جهاز الاغلاق الوعائي(VCD) .  عند استعمال الضغط اليدوي يتم تطبق ضغط يدوي غير ساد nonocclusive لمدة عشر دقائق عند مكان ثقب الشريان الفخذي بعد انتهاء التداخل .في حال استعمال غمد عيار كبيرlarge caliber sheath أو المريض لديه اضطراب تخثر دموي يجب الضغط اليدوي لفترة أطول مع المراقبة.وينصح بأن يبقى المريض مستلق لمدة أربع ساعات .  ما نفحصه عند المريض في مكان الدخول هو وجود نبض بعيد-ورم دموي-تشكل أم دم كاذبة .  في حال استعملنا ال(VCD ) التي يوجد طيف واسع منها ولكن جميعها لها نفس الاستراتيجية في العمل وهي مايلي:( 1- . Passive external pad or patch which enhances manual compression ضماد خارجي منفعل أو جز ءمعزز 2–جهاز للخياطة الذي يغلق فتحة الشريان arteriotomy. 3-سدادة كولاجين أو ملقط nitinol لأغلاق خارجي للوعاء).  يستعمل هذا الجهاز في (30-50%) من حالات تصوير الأوعية .  الاختلاطات التي ترافق استعمال هذا الجهاز مقارنة من الضغط الخارجي هي من 3-5 نقاط  من فوائد ال(VCD) هي الارقاء الباكر والحركة الباكرة وهما مفيدان في مريض لديه مشكلة في الارقاء أو يصحو coming outمن التخدير العام .  انتان المنطقة الاربية مع الحاجة لثقب مكان الجراحة possibly the need for puncture site surgeryأعلى بقليل في حال تطبيق ال(VCD) .  على أي حال وعموما الخلاف بين الطريقتين غير مهم احصائيا .لكن تكلفة الجهاز يجب أخذها بعين الاعتبار .  في الجدول Table 1يتم عرض الأجهزة الأكثر شعبية في السوق .التي لا يوجد بينها فروق في الفعالية ونسبة الاختلاطات.  الأنواع الاكثر انتشارا هي  Angio-Seal™, ProGlide/Perclose™, and StarClose™ . ويظهر توضيح لاستعمالها في الأشكال 6-7-8 . Post-procedure Care:  تقييم عصبي بعد الاجراء .  مراقبة المنطقة الاربية والأعضاء الحيوية بشكل دوري (مثلا مرة كل ربع ساعة لمدة ساعة أو مرة كل نصف ساعة لمدة ساعتين أو مرة كل 3 ساعات)  الاستلقاء في الفراش لمدة 2-4 ساعات حسب طريقة الاغلاق.  • ينبغي توفير تعليمات واضحة وموجزة للمريض فيما يتعلق بنشاطه المسموح والممنوع.  يجب وضعة خطة لمتابعة المريض قبل خروجه من المشفى و خطة للمتابعة بعد تخريجه من المشفى. د. مهران قهواتي 11/05/2017