قثطرة النخاع الشوكي

التصوير الوعائي التشخيصي للنخاع آلية الاجراء • ضع القثطرة في الشريان الأبهر بمستوى الجزء المراد دراسته. • تأكد بأن الtip غير مغروز في جدار الوعاء. • التدوير مع عقارب الساعة لتحديد مكان الtip (tip يتحرك من اليمين الى اليسار يعني ضمنا أنه يتقدم للأمام و العكس بالعكس). • تنشأ الأوعية القطعية في الجهة اليمنى من الجدار الخلفي الأنسي للأبهر وفي الجهة اليسرى تنشأ من الجدار الخلفي قرب الخط الناصف. • ابدأ البحث بواسطة الtip تماما أسفل مستوى السويقة . • عند تحديد وعاء، زيادة طفيفة في الضغط إلى الأمام(أو التوتر في حال استعملت قثطرة retroflexed )تكون مفيدة للأنخراط في منشأ الوعاء. • يجب الحذر لمنع حدوث تسلخ في الفوهة ostial أو حدوث التشنج الوعائي. التصوير الوعائي للنخاعSpinal angiography يشمل التصوير الوعائي بالقثطرة الشريانية وبشكل متزايد التصوير الوعائي بال MR و ال(CT . • سوف نناقش استطبابات التصوير الوعائي للنخاع. • التصوير الوعائي للنخاع والعمود الفقري يتطلب تقنية عالية نظرا لصغر حجمها و عددها الكبير و تعقيدها التشريحي. • سوف نستعرض تشريح الأوعية الدموية في الحبل الشوكي والعمود الفقري ونناقش تقنيات التصوير الوعائي للنخاع (DSA) مع التركيز على تقليل المخاطر وزيادة دقة التشخيص. • سوف يتم دراسة سيناريوهات سريرية محددة تتطلب تعديل تقنية التصوير الوعائي . Spinal Vascular Anatomy التروية الشريانية : • شريان شوكي أمامي (ASA)واحد و شريانين شوكيين خلفيين(PSA) . - الASA يعطي فروع محيطية ( أكليلية ) و فروع ثاقبة وهو يغذي معظم المادة الرمادية المركزية . - الPSAs يروي الحبل الخلفي و الخلفي الوحشي. • ASA يتشكل في الأعلى من اجتماع فرع من كل شريان فقري و يتم تزويده أيضا من فروع قطعية . - يأتي من شريان قطعي ويتبع جذر عصبي بطنيا. - في العمود الصدري تأتي التروية يسيطر عليها الشريان الجذري الكبير (Adamkiewicz artery ). • PSAs يتشكل من فروع من الشرايين الفقرية أو أوعية الPICA ويتم تزويده أيضا من فروع جذرية من الشرايين القطعية. - التزويد الأكبر من الشرايين القطعية يتبع الجذور العصبية الظهرية . - يمتد الدوران الجانبي للجوانب Extensive collateralization between sides. • ASA and PSAs يتفاغران حول المخروط conus وبواسطة شرايين أكليلية على سطح النخاع الشوكي. التصريف الوريدي : • يكون التصريف الوريدي الى الشبكة الوريدية المحيطة بالبصلة . • ضفيرية الشكلPlexiform لكن تتركز في مجموعات (خلفية و أمامية) وعلى طول خطوط دخول الجذور الظهرية والبطنية في كل جهة . • الأوردة المحيطة بالنخاع Perimedullary veins تصرف الدم عن طريق أوردة جذرية للضفيرة فوق الجافية و تصرف الى الأعلى الى الأوردة الجسرية الدماغ المتوسط pontomesencephalic حول البصلة و جذع الدماغ. • لا يوجد صمامات . استطبابات التصوير : 1- اعتلال نخاع 2- نزف نخاعي عفوي. 3- تحضير للجراحة أو التصميم . اعتلال النخاع • MRI عادة يظهر بشكل تورم /توذم (أحيانا نزف )أسفل النخاع و المخروط النخاعي (بغض النظر عن مكان الناسور ) و أوعية بارزة في الفراغ تحت العنكبوتي للنخاع. • هذا المظهر على الMRI يتداخل مع أسباب أخرى لتورم النخاع وهي أحتشاء النخاع ، ورم ، زوال النخاعين. • Diagnose/Exclude Spinal Dural Arteriovenous Fistula (sDAVF) (Figs. 1 , 2 , and 3 ) . • ارتفاع الضغط الوريدي بالأوردة المحيطة بالنخاعperimedullary مع نقص تروية نخاعي وريدي cord venous ischemia. • أعراض أعتلال نخاع متطور ، غالبا تدريجي، والعرض الأشيع هو الألم. • غالبا ذكور بمنتصف العمر . • وجود مرض تنكسي في العمود الفقري مما يسبب تأخر التشخيص. Coexistent spinal degenerative disease often blamed (diagnostic delay). النزف العفوي بالنخاع • النزف العفوي داخل العمود الفقري نادر بغياب اضطرابات خثارية أو عملية تثبيت فقرات . • التشوهات الشريانية الوريدية للنخاع تعتبر سبب مميز للنزف العفوي فوق الجافية و تحت الجافية و تحت العنكبوتية. • يجب أن يوخذ بعين الاعتبار اجراء تصوير أوعية نخاعي Spinal angiography عند مرضى لديهم نزف تحت عنكبوتي دماغي مع تصوير أوعية دماغية سلبي وخاصة بوجود كمية اكبر من الدم في الحفرة الخلفية و الثقبة الكبرى للقحف . • من المرغوب أجراء صورة MR (والأفضل مع زمن وعائي)قبل اجراء الDSA . التخطيط للجراحة أو التصميم • أورام النخاع الوعائية من الصعب علاجها جراحيا وتصميمها قبل الجراحة ينقص زمن الجراحة وينقص من الحاجة لنقل الدم. • تصوير الأوعية التشخيصي يستطب لمعرفة التروية الدموية للورم ومن اجل التخطيط لاجراء التصميم قبل الجراحة. • تصوير الأوعية يهدف لتحديد مكان تشكل شريان أدم كويكز في حالة اجراء العمل الجراحي بمستوى أسفل النخاع الصدري أو أعلى العمودالقطني أو قرب الأبهر لوجود خطورة انسداد هذا الشريان. طرق التصوير الغير غازية • 1- CT Angiography : الMulti-slice scanners يجرى بوقت أقل ويحتاج مادة صباغية أقل ويعطى شكل فراغي. • انخفاض دقته بالنسبة للأفات النخاعية الوعائية بسبب مجاورته للتراكيب العظمية ( تقنيات حذف العظم حسنت من دقته وحساسيته التشخيصية) . • أقل خطورة . • مريح للمريض. • يحتاج جرعة كبيرة من الأشعة لتصوير كامل النخاع. • 2- MR Angiography : Contrast-enhanced elliptically centered acquisitionاستعمال الحقن يعزز من ادراك التشريح. • ذو دقة متوسطة للأفات الوعائية النخاعية . • يوجد صعوبة بدراسة بعض مرضى اعتلال النخاع لوجود حركات غير ارادية . • قليل الخطورة . • حاليا يمكن أن تساعد على تحديد مستوى الshunt مما يساعد على تحديد أكبر للتصوير الوعائي بالقثطرة more targeted catheter angiography. • 3- Cone Beam CT: جهاز حديث لتصوير الأوعية يمكن أن نستعمله للحصول على مقاطع cross-sectional imaging أثناء حقن الأبهر بالصباغ. • يعطي صورة فراغية أوضح مع تركيز أكبر للمادة الصباغية (يتحقق ذلك بحق الأبهر) • هو اجراء غازي لكن أقل خطورة منselective angiography وتحمله أكبر. • دقته للأفات الوعائية النخاعية ليست دقيقة تماما لكن من المحتمل أن تكون أفضل من ال CT or MRI . ***** • يمكن أن يستعمل مع حقن متنوع لتوضيح التشريح الوعائي المعقد . د.مهران قهواتي (25/07/2017) ترجمة من كتاب Interventional -Neuroradiology Kieran Murphy • Fergus Robertson Editors Michael J. Lee • Anthony F. Watkinson Series-Editors